Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) jest przewlekłą chorobą miąższu wątroby, która nieuchronnie prowadzi do zniszczenia struktury narządu i w konsekwencji do marskości wątroby. Przyczyna choroby jest nieznana, ale podejrzewa się, że predyspozycje genetyczne do autoagresji komórek odpornościowych na własne białka mogą odgrywać rolę. Atakowane są komórki wątrobowe, co prowadzi do zmiany struktury narządu i stopniowego włóknienia wątroby. Choroba przebiega rzutami, z okresami zaostrzeń i remisji, ale wymaga odpowiedniego leczenia przeciwzapalnego.

Choroba często współwystępuje z innymi chorobami autoimmunologicznymi, może mieć podłoże genetyczne i objawia się zwiększonym stężeniem gammaglobulin we krwi oraz obecnością różnych przeciwciał skierowanych przeciwko własnym antygenom. Cechą charakterystyczną AZW jest zwiększone stężenie gammaglobulin we krwi oraz obecność autoprzeciwciał, co decyduje o podziale choroby na różne typy kliniczne.

W Europie i Ameryce Północnej roczna liczba nowych przypadków u osób białej rasy wynosi od 0,67 do 2 na 100 000. Choroba może wystąpić w dowolnym wieku, zazwyczaj najczęściej diagnozowana jest u osób w wieku 10-30 lat oraz 40-60 lat. Kobiety zapadają na tę chorobę 4 razy częściej niż mężczyźni.

Objawy autoimmunologicznego zapalenia wątroby mogą mieć różne nasilenie, z bezobjawowego początku do bardzo ciężkiego przebiegu, który może prowadzić do niewydolności wątroby. Często występuje skąpoobjawowe przewlekłe zapalenie wątroby, które może być trudne do zdiagnozowania. Objawami mogą być m.in. znużenie, wzdęcia, swąd skóry, zaburzenia hormonalne u młodych kobiet oraz najczęściej żółtaczka i inne dolegliwości przypominające ostry wirusowy zapalenie wątroby.

W niektórych przypadkach objawowe autoimmunologiczne zapalenie wątroby może prowadzić szybko do niewydolności wątroby, co dawniej wiązało się z wysokim ryzykiem śmiertelności. Obecnie jest to jednak wskazanie do przeszczepienia wątroby. Czasami choroba może przebiegać całkowicie bezobjawowo przez wiele lat, aż do momentu rozpoznania marskości wątroby.

Pojawienie się żółtaczki (żółte zabarwienie skóry, białkówek oczu i ciemna barwa moczu), niezależnie od przyczyny, zawsze wymaga skonsultowania się z lekarzem i przeprowadzenia diagnozy. Zazwyczaj konieczna jest wizyta u specjalisty, dlatego lekarz pierwszego kontaktu zazwyczaj skieruje pacjenta do poradni hepatologicznej lub na odpowiedni oddział szpitalny. W przypadku żółtaczki, która towarzyszy nasilonym objawom ogólnym (jak znaczne osłabienie, wymioty, krwotoki z nosa i jamy ustnej, splątanie, powiększenie brzucha, drżenie rąk), konieczne jest pilne zgłoszenie się do lekarza, a często konieczne jest wezwanie pogotowia ratunkowego.

Diagnoza innych schorzeń

Problemy z żółcią i/lub niewłaściwe funkcjonowanie enzymów wątrobowych, takich jak ALT i AST, są podstawą do różnicowania z innymi chorobami wątroby.

Podczas pierwszej wizyty lekarz przeprowadzi szczegółowy wywiad z pacjentem lub jego rodziną, aby dowiedzieć się o obecnych dolegliwościach i wydarzeniach poprzedzających chorobę, które mogą być powiązane z wymienionymi zaburzeniami. Konieczne jest ustalenie, czy podobne przypadki występowały w przeszłości, czy były podobne choroby w rodzinie pacjenta, czy pacjent był niedawno poddawany zabiegom z naruszeniem barier ochronnych, czy choroba może wynikać z dietetycznych błędów, spożycia alkoholu, stosowania leków, ziół lub suplementów, czy pacjent podróżował do krajów tropikalnych, itd.

Po wykluczeniu wirusowych zakażeń (które często powodują zapalenie wątroby), a także toksycznych substancji i kamicy dróg żółciowych, należy rozważyć AZW jako potencjalną przyczynę, zwłaszcza u kobiet z innymi chorobami autoimmunologicznymi lub hormonalnymi. Badania laboratoryjne, takie jak poziom immunoglobulin w osoczu, a zwłaszcza IgG (co najmniej 1,5 razy powyżej normy), oraz obecność autoprzeciwciał są kluczowe. Najczęstsze to: przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwko komórkom mięśniowym, przeciwko antygenowi mikrosomalnemu wątroby i nerek, oraz przeciwciała przeciwrozpuszczalne wątrobie. Brak podwyższonego poziomu IgG sugeruje małą możliwość AZW.

Biopsja wątroby

Żeby potwierdzić diagnozę, określić stopień choroby i jej aktywność, konieczna jest biopsja wątroby. Charakterystyczny obraz histologiczny wątroby podczas aktywnego AZW jest decydujący dla diagnozy. Należy zauważyć obecność nacieku zapalnego z komórek jednojądrzastych, głównie komórek plazmatycznych, martwice wewnątrzzarodka, oraz charakterystycznej martwicy brzeżnej, zwanej kęsową.

Dodatkowo, pomocne może być badanie elastograficzne, które ocenia sztywność wątroby i może być używane do monitorowania postępu leczenia. To nieinwazyjne badanie staje się coraz bardziej popularne i dostępne.

Aktywny stan zapalny w wątrobie, często z nieprawidłowym poziomem enzymów wątrobowych, żółtaczką oraz podwyższonymi poziomami immunoglobulin, wymaga leczenia immunosupresyjnego, aby zahamować reakcję układu odpornościowego.

Standardowy schemat leczenia obejmuje doustne podawanie kortykosteroidów (prednizonu lub prednizolonu) z azatiopryną, który wywołuje remisję i jest kontynuowany przez lata. Celem jest ustąpienie objawów i przywrócenie prawidłowych wskaźników wątrobowych. W przypadku nieodpowiedzi na leczenie steroidami, inne immunosupresanty mogą być konieczne, a w ciężkich przypadkach przeszczepienie wątroby może być jedyną opcją. Regularne monitorowanie i opieka są niezbędne ze względu na potencjalne powikłania.

Niekiedy uda się osiągnąć trwałą remisję choroby (czyli ustąpienie objawów) i skutecznie zakończyć leczenie już po pierwszej kuracji. Jednak większość chorych po pewnym czasie doświadcza ponownej aktywacji choroby i konieczności powrotu do leczenia immunosupresyjnego. Zazwyczaj lekarz zaleci terapię podtrzymującą, na przykład niewielką dawkę GSK, którą należy kontynuować do końca życia. W niektórych przypadkach proces chorobowy w wątrobie może postępować, pomimo normalizacji wyników laboratoryjnych i ustąpienia objawów, dlatego ważne jest potwierdzenie poprawnego stanu wątroby poprzez badanie histopatologiczne (na podstawie materiału pobranego podczas biopsji wątroby).

Rokowanie w AZW zależy głównie od reakcji na leczenie glikokortykosteroidami. Jeśli choroba zostanie zdiagnozowana przed rozwojem marskości wątroby, po osiągnięciu remisji objawy, w tym zmęczenie, zazwyczaj ustępują, a pacjent może powrócić do pełnej aktywności życiowej.

Należy pamiętać, że często choroba powraca, zazwyczaj w ciągu roku. To jednak nie zawsze musi oznaczać złe samopoczucie i inne objawy, dlatego regularne kontrole w poradni hepatologicznej oraz regularne badania laboratoryjne są kluczowe. Wzrost aktywności aminotransferaz (ALT i AST) może być sygnałem konieczności powrotu do leczenia farmakologicznego.

Warto zaznaczyć, że po zakończeniu terapii należy poddać się biopsji kontrolnej wątroby. Nawet jeśli poziomy ALT i ASL wrócą do normy, a stężenie IgG się zmniejszy, nie oznacza to końca procesu zapalnego w wątrobie. Obecność autoprzeciwciał we krwi nie świadczy również o aktywnym procesie zapalnym.

Nieznana jest przyczyna choroby, dlatego nie ma możliwości jej zapobiegania. Osoby, których bliscy cierpią na AZW lub inne choroby autoimmunologiczne, powinny zachować czujność diagnostyczną i zgłosić się do lekarza w przypadku pojawienia się jakichkolwiek niepokojących objawów.