Gruźlicę wywołuje kilka rodzajów prątków, takich jak Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis i Mycobacterium africanum. Mykobakteriozy to grupa chorób o podobnych objawach do gruźlicy, spowodowanych przez zakażenie prątkami niegruźliczymi.

W przeszłości gruźlica była powszechną chorobą w Polsce, stanowiąc poważny problem społeczny. Dzięki wysiłkom wielu pokoleń lekarzy, częstość zachorowań znacznie spadła. W 2019 roku zanotowano 5321 przypadków gruźlicy, o 166 mniej niż w 2018 roku. Niestety, wciąż jest to częstsza choroba w Polsce niż w krajach Europy Zachodniej.

Gruźlica jest trudna do zdiagnozowania, ponieważ większość chorych ma mało nasilone objawy, które często pojawiają się zbyt późno. Gruźlica pozapłucna jest rzadka i posiada objawy trudne do rozpoznania.

U niektórych chorych mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe takie jak stany podgorączkowe, nocne poty, złe samopoczucie, utrata masy ciała i wyniszczenie.

Zajęcie płuc w gruźlicy może powodować przewlekły kaszel, który z czasem staje się bardziej dokuczliwy. Chorzy mogą także odkrztuszać plwocinę, która może być śluzowa, ropna lub zawierać krew. W zaawansowanych przypadkach mogą pojawić się duszność i gorączka.

Objawy gruźlicy pozapłucnej zależą od lokalizacji zmian. Najczęściej występujące postaci to gruźlica opłucnej, gruźlica węzłów chłonnych, gruźlica kości i stawów, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zajęcie układu moczowo-płciowego i pokarmowego.

Podejrzenie gruźlicy u pacjentów jest stawiane na podstawie objawów choroby lub wyników badań radiologicznych płuc. Konieczne jest zawsze dodatkowe badanie w celu potwierdzenia diagnozy. Pewne rozpoznanie gruźlicy można ustalić tylko poprzez wykrycie prątków w materiale badawczym. U chorych z podejrzeniem gruźlicy płuc, plwocina jest podstawowym materiałem do badania.

W specyficznych przypadkach, diagnoza może być postawiona pomimo braku potwierdzenia bakteriologicznego. Do badania plwociny, używane są metody rozmazu oraz hodowli. Diagnoza gruźlicy może być potwierdzona poprzez wykrycie prątków w rozmazie. Prątki gruźlicy rosną bardzo powoli, dlatego uzyskanie wyniku może zająć wiele tygodni.

Obecnie wprowadzono także metody genetyczne do diagnozowania gruźlicy, które są mniej czułe niż hodowla, ale dają szybszy wynik. Ze względu na różnorodność zakażeń gruźlicą, konieczne jest przygotowanie różnych materiałów biologicznych do badania. Hodowla prątków na specjalnych pożywkach jest jedną z metod diagnostyki, wraz z metodami radiologicznymi i genetycznymi.

Jest to fundamentalne badanie mające na celu wykrycie obecności zmian gruźliczych w płucach i ocenę ich nasilenia. W czasach, gdy gruźlica była powszechna w Polsce, stosowano również tzw. zdjęcia małoobrazkowe. Obecnie to badanie nie jest już wykonywane, ponieważ jest mało precyzyjne i paradoxically wiąże się z większą dawką promieniowania jonizującego niż konwencjonalny radiogram klatki piersiowej.

Zmiany podejrzane o etiologię gruźliczą mogą mieć charakterystyczny wygląd na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Niestety, nie są one całkowicie specyficzne dla tej choroby, dlatego wymagają dodatkowych badań. W związku z dużym rozpowszechnieniem gruźlicy w przeszłości w Polsce wielu ludzi ma w płucach różnej wielkości zmiany spowodowane przez prątki gruźlicy. U niektórych jest to tzw. zespół pierwotny, pozostały po pierwszym kontakcie z prątkami, u innych widoczne są bardziej nasilone zmiany. Na podstawie ich wyglądu lekarz czasami może wstępnie ocenić, czy są to zmiany stare (po przebytym zakażeniu lub chorobie), czy też związane z aktywną gruźlicą. Na tym etapie rzadko zdarza się, że objawy pacjenta i zmiany w radiogramie są na tyle charakterystyczne, że mimo ujemnych wyników badań na obecność prątków lekarz decyduje się na rozpoczęcie leczenia przeciwgruźliczego. Niemniej jednak, prawidłowy radiogram klatki piersiowej nie wyklucza obecności aktywnej gruźlicy płuc klinicznie.

Podsumowując, można stwierdzić, że radiogram klatki piersiowej jest podstawowym badaniem w diagnostyce obrazowej gruźlicy płuc, a jego wynik często kieruje dalszym postępowaniem lekarza. W niektórych rzadkich przypadkach wymagane może być przeprowadzenie tomografii komputerowej klatki piersiowej, zwykle w trybie wysokiej rozdzielczości (HRCT), co umożliwia dokładne zobrazowanie miąższu płuc.

Próba RT23, zwana również próbą tuberkulinową, polega na wstrzyknięciu wysoce oczyszczonego przesączu z hodowli prątków gruźlicy w skórę przedramienia. Reakcja immunologiczna na antygeny prątków powoduje pojawienie się rumienia i zgrubienia na skórze, a czasem nawet drobnych pęcherzyków. Odczyt wyniku następuje po 48-72 godzinach, polegając na zmierzeniu średnicy nacieku w skórze. Dodatni wynik może oznaczać zakażenie prątkiem, czynną gruźlicę, szczepienie BCG lub kontakt z prątkami niegruźliczymi.

Niestety, u około 40% osób zakażonych prątkami próba tuberkulinowa może wypaść ujemnie z powodu różnych czynników, takich jak zakażenia wirusowe, choroby przewlekłe, leki czy niedożywienie. Ujemny wynik nie wyklucza zakażenia prątkiem, dlatego badanie można powtarzać wielokrotnie.

Test na gruźlicę wykonuje się z krwi pobranej z żyły. W trakcie badania do krwi dodaje się specyficzne białka prątka gruźlicy. Limfocyty, czyli rodzaj białych krwinek, obecne w naszej krwi, reagują na te białka, jeśli nasz organizm wcześniej miał kontakt z prątkami gruźlicy. Ta reakcja immunologiczna powoduje wydzielanie interferonu gamma, który odgrywa ważną rolę w walce układu odpornościowego z gruźlicą. Testy na wydzielanie interferonu gamma pozwalają na ocenę ilościową produkcji tego białka i mają kilka zalet w porównaniu z tradycyjną próbą tuberkulinową. Białka używane w testach IGRA są bardziej specyficzne dla prątków gruźlicy niż tuberkulina, co oznacza, że wcześniejsze szczepienie przeciwko gruźlicy nie wpłynie na wynik testu. Dodatkowo testy IGRA pozwalają odróżnić odpowiedź ujemną (gdy nie ma zakażenia prątkiem) od osłabionej odpowiedzi immunologicznej (co daje wynik nieokreślony).

Ze względu na specyficzne cechy prątków gruźlicy terapia zakażenia tymi bakteriami różni się od leczenia „typowych” zakażeń bakteryjnych. Charakterystyczna budowa prątków sprawia, że są one odporne na wiele powszechnie stosowanych antybiotyków. Ze względu na powolne podziały komórkowe i zdolność do wejścia w stan „uśpienia”, leczenie musi być prowadzone przez długi czas. W każdej populacji prątków znajdują się bakterie oporne na niektóre z powszechnie stosowanych leków, dlatego skuteczna terapia powinna obejmować kilka różnych preparatów. Nieprawidłowe przerwanie terapii, zbyt krótki czas leczenia lub stosowanie niewystarczającej liczby leków może przeżyć bakterie najbardziej odporne na antybiotyki.

Początkowo objawy gruźlicy mogą ustąpić, ale przerwanie leczenia przed zakończeniem może prowadzić do nawrotu choroby, gdy zaczynają rozwijać się przetrwałe bakterie oporne na leczenie. W takiej sytuacji terapia staje się o wiele trudniejsza. Leczenie jest podzielone na dwie fazy – intensywną (krótszą, z większą liczbą leków) i fazę kontynuacji, która trwa dłużej, ale obejmuje mniej preparatów. Faza intensywna ma na celu szybkie zlikwidowanie większości prątków, aby zapobiec rozwojowi oporności. Faza kontynuacji natomiast ma na celu zabicie pozostałych prątków przeżywających intensywną fazę dzięki zahamowaniu metabolizmu i podziałów komórkowych.

Z powyższych powodów zawsze należy pamiętać, aby nie przerywać leczenia bez uprzedniej konsultacji z lekarzem. Może to wywołać ryzyko nie tylko dla zdrowia pacjenta, ale także dla innych osób, które z nim mają kontakt (osoby z otoczenia chorego mogą zarazić się szczepem gruźlicy opornym na leki, co może prowadzić do powikłań). Przed rozpoczęciem leczenia zwykle przeprowadza się dodatkowe badania laboratoryjne w celu oceny funkcji nerek i wątroby oraz zaleca się konsultację okulistyczną przed zastosowaniem leku etambutol.

Podstawowe i najczęściej stosowane leki przeciwprątkowe to: ryfampicyna, izoniazyd, pyrazynamid, streptomycyna, etambutol.

W większości przypadków gruźlicy stosuje się kilka z tych leków (patrz: schematy leczenia podane niżej). U wybranych chorych, najczęściej z gruźlicą oporną na leczenie, stosowane są różne schematy zawierające leki alternatywne. U chorych na gruźlicę, którzy nie byli wcześniej leczeni, stosuje się podany poniżej schemat leczenia.

Przez 2 miesiące stosuje się ryfampicynę, izoniazyd, pyrazinamid i etambutol (jest to faza intensywna), a przez następne 4 miesiące ryfampicynę i izoniazyd (faza kontynuacji). Leczenie trwa zwykle 6 miesięcy. U chorych, którzy byli leczeni wcześniej bez poprawy, przerwali leczenie, stosuje się inne schematy, zwykle dłuższe i/lub zawierające więcej leków. Leki przyjmuje się raz dziennie, rano, 30 minut przed posiłkiem.

Najczęstsze działania niepożądane leków przeciwprątkowych to: wysypka, upośledzenie czynności wątroby.

Działania niepożądane poszczególnych leków przeciwprątkowych wymieniono niżej. Zapoznając się z nimi warto pamiętać, że większość leków (w tym także te sprzedawane bez recepty) ma liczne skutki uboczne.

izoniazyd: wysypka, uszkodzenie wątroby, żółtaczka, gorączka, niedokrwistość, zaburzenia czynności nerwów obwodowych, spadek liczby leukocytów (białych krwinek) lub płytek krwi (małopłytkowość), zwiększenie liczby eozynofili, zespół toczniopodobny.

ryfampicyna: ból brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, wysypka, uszkodzenie wątroby, zespół objawów przypominających grypę, znaczne zmniejszenie liczby płytek (małopłytkowość), znaczne zmniejszenie liczby czerwonych krwinek (niedokrwistość), bardzo rzadko znaczny spadek ciśnienia tętniczego, wstrząs anafilaktyczny, ostra niewydolność nerek.

pyrazynamid: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty, ból brzucha, uszkodzenie wątroby, hiperurykemia, zaburzenia krzepnięcia, rzadko gorączka, wysypka, brunatnoczerwone przebarwienia części ciała eksponowanych na promieniowanie słoneczne.

etambutol: pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, zaburzenia widzenia.

streptomycyna: zawroty głowy, szum w uszach, uszkodzenie nerek, gorączka, wysypka, ból głowy.

Osoby chory na gruźlicę, które stanowią zagrożenie dla innych, powinny być leczone na oddziale szpitalnym, a nie w domu. W domu powinny być leczone osoby, u których nie wykryto prątków w plwocinie, co oznacza, że nie zagrażają one otoczeniu. Warto jednak przestrzegać kilku prostych zasad podczas leczenia, zwłaszcza w pierwszych 2 miesiącach. Prątki są wrażliwe na promieniowanie ultrafioletowe, więc ważne jest częste wietrzenie pomieszczeń przez szeroko otwarte okna. Osoby chore powinny unikać bliskiego kontaktu z małymi dziećmi.

W Polsce obecnie przeprowadza się jednorazowe szczepienie noworodków szczeplionką BCG, co redukuje ryzyko poważnych postaci gruźlicy, takich jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy prosówka. Niemniej jednak, istnieje prawdopodobieństwo, że szczepienie nie znacząco zmniejsza ryzyko zachorowania na gruźlicę. Działania niepożądane związane ze szczepieniem występują u około jednego dziecka na tysiąc zaszczepionych. Częstymi efektami ubocznymi są zbyt duże owrzodzenia (> 20 mm lub > 10 mm u noworodków) oraz przedłużające się owrzodzenie w miejscu iniekcji. Może także dojść do obrzęku węzłów chłonnych pod pachami oraz rzadko do ich ropienia. Inne powikłania związane ze szczepieniem są bardzo rzadkie.

W wyjątkowych sytuacjach, często po kontakcie z osobą choryą na gruźlicę, lekarz zaleca pacjentowi terapię profilaktyczną. Tego rodzaju postępowanie zmniejsza ryzyko zachorowania na gruźlicę. Zazwyczaj polega ono na przyjmowaniu samego izoniazydu przez okres 9 miesięcy. Zalecane jest po kontakcie z osobą chorym na gruźlicę, jeśli badania nie wykazują cech aktywnej choroby, czyli brak zmian na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, ale występują objawy zakażenia, takie jak dodatnie wyniki próby RT23 lub testu opartego na wydzielaniu interferonu, a także u wszystkich dzieci w wieku poniżej 5 lat. Dodatkowo leczenie profilaktyczne jest stosowane u osób zakażonych prątkiem (z pozytywnym wynikiem próby RT23 lub testu opartego na wydzielaniu interferonu), które mają być leczone niektórymi lekami biologicznymi (np. przeciwciałami przeciwko TNF u pacjentów cierpiących na reumatoidalne zapalenie stawów).

Jest to grupa chorób spowodowanych przez zakażenie prątkami niegruźliczymi, które są powszechnie obecne w środowisku, takim jak woda i gleba. Często kolonizują ludzki organizm, nie powodując objawów chorobowych, i nie można ich przenosić między pacjentami. Zakażenia tymi prątkami są rzadkie i występują głównie u osób z osłabionym układem odpornościowym.

Mykobakteriozy spotyka się najczęściej u pacjentów cierpiących na AIDS, osoby które przebyły gruźlicę, chorujące na pylicę płuc, mukowiscydozę, POChP oraz alkoholików.

Bakterie te rozmnażają się bardzo wolno, dlatego objawy mykobakteriozy są zazwyczaj łagodne lub wręcz ich brak, a choroba postępuje bardzo powoli. Najczęstsze zmiany występują w płucach, w węzłach chłonnych i na skórze. Objawy zajęcia płuc to kaszel, osłabienie, poty i gorączka. Rzadziej występują duszność i ból w klatce piersiowej. Diagnostyką podstawową jest radiogram klatki piersiowej oraz w niektórych przypadkach HRCT. Zmiany często przypominają obraz gruźlicy, dlatego konieczne jest potwierdzenie obecności mykobakterii poprzez hodowlę. Ze względu na kolonizację organizmu przez te bakterie, diagnoza wymaga wykazania cech klinicznych choroby oraz wyhodowania bakterii (w przypadku plwociny, konieczne jest dwukrotne stwierdzenie dodatniej hodowli).

Mykobakterie są bardzo oporne na leczenie i wymagają przyjmowania kilku leków przez długi okres, zazwyczaj ponad rok od czasu, gdy nie wykryto już obecności bakterii w badaniach.

Gruźlica towarzyszy ludzkości od czasów starożytnych. Hipokrates i Galen opisywali różne formy choroby. DNA prątków gruźlicy zidentyfikowano w starożytnych szczątkach ludzkich.

Wraz z przemysłowym rozwojem gruźlica stawała się coraz większym problemem społecznym. Robert Koch odkrył prątki gruźlicy w 1882 roku. Metoda barwienia prątków została opracowana w 1883 roku. Po wprowadzeniu szczepionki BCG w 1955 roku, zauważono, że nie jest ona tak skuteczna, jak oczekiwano

. Po II wojnie światowej wprowadzono pierwsze skuteczne leki przeciwko gruźlicy, a następnie izoniazyd i rifampicynę. Wprowadzono metody leczenia nadzorowanego, aby zwalczyć oporność prątków na leki. Problematyczne stało się leczenie gruźlicy u chorych na AIDS. W Polsce gruźlica była dość powszechnym problemem zdrowotnym po II wojnie światowej.