Tętniak wewnątrzczaszkowy, zwany także tętniakiem naczyń mózgowych, to schorzenie polegające na osłabieniu jednej z warstw tętnicy w mózgu, co powoduje utworzenie uwypuklenia pod wpływem krwi pod ciśnieniem. Tętniaki mogą być spowodowane wrodzonymi nieprawidłowościami budowy tętnic, miażdżycą lub zmianami zapalnymi w ścianie naczynia. 

Tętniaki mogą powstawać w wyniku różnych czynników, takich jak nieprawidłowości rozwojowe, nadciśnienie tętnicze, stany zapalne w naczyniach czy czynniki dziedziczne. Najczęściej diagnozowane są u osób w czwartej, piątej i szóstej dekadzie życia. W zależności od lokalizacji, tętniaki mogą znajdować się w różnych miejscach w mózgu. Najczęściej występują na tętnicy łączącej przedniej i tętnicy środkowej mózgu. Istnieje ryzyko pęknięcia tętniaka, zwłaszcza pod wpływem wysokiego ciśnienia tętniczego spowodowanego np. wysiłkiem fizycznym.

Istnieją dwa rodzaje tętniaków mózgu: workowate i wrzecionowate. Tętniaki workowate stanowią większość przypadków i są bardziej podatne na pęknięcie w porównaniu z tętniakami wrzecionowatymi. Ryzyko pęknięcia wzrasta w przypadku większych tętniaków. Tętniaki wrzecionowate częściej występują u osób starszych i są związane z rozwojem zmian miażdżycowych. Mogą one prowadzić do powstawania skrzeplin, co z kolei może prowadzić do udaru niedokrwiennego. Duże tętniaki mogą również uciskać pnia mózgu i powodować objawy neurologiczne.

Częstość występowania tętniaków mózgu nie jest precyzyjnie znana. Szacuje się, że występują one u około 0,2-7,9% populacji. Większość z nich, czyli 88%, objawia się poprzez krwawienie podpajęczynówkowe, 8% daje objawy guza mózgu, a 4% zostaje wykryte przypadkowo.

Z powodu coraz większej dostępności nieinwazyjnych metod obrazowania mózgu, takich jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, coraz częściej znajduje się niepęknięte tętniaki u pacjentów, u których badania te są wykonywane z innych powodów. Tętniaki zazwyczaj nie dają żadnych objawów do momentu ich pęknięcia, co skutkuje krwawieniem podpajęczynówkowym (SAH).

Do czasu pęknięcia ściany i wylania się krwi do otaczających tkanek, tętniak mózgu często przebiega bezobjawowo. Duże tętniaki mózgu mogą powodować objawy podobne do guza mózgu, takie jak bóle głowy i różne deficyty neurologiczne, zależne od miejsca ucisku. Ryzyko pęknięcia tętniaka mózgu jest związane głównie z jego cechami oraz czynnikami ryzyka u pacjenta.

Palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze i nadużywanie alkoholu są modyfikowalnymi czynnikami ryzyka zwiększenia ryzyka krwawienia podpajęczynówkowego. Dodatkowo, cechy tętniaka, takie jak lokalizacja, średnica i wcześniejsze krwawienie, są związane z większym ryzykiem pęknięcia. Objawy nieswoiste tętniaka mogą obejmować ból głowy, poszerzenie źrenicy, podwójne widzenie oraz opadanie powieki.

Pęknięcie może objawiać się nagłym i silnym bólem głowy, sztywnością karku, światłowstrętem, nudnościami, wymiotami, utratą przytomności, niedowładami, afazją, a nawet śmiercią. Często pęknięcia tętniaka mózgu zdarzają się podczas wysiłku fizycznego, sytuacji stresowych lub aktywności seksualnej.

Większość aneurazm mózgu nie daje objawów i jeśli nie są przypadkowo wykrywane podczas badań obrazowych mózgu (np. tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny) często pozostają niezauważone.

Czasami pierwsze krwawienie z aneurazmy może być nieznaczne, a objawy szybko ustępują. Charakterystycznymi objawami są silne bóle głowy, światłowstręt, uczucie sztywności karku. W takim przypadku należy niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe, które przetransportuje pacjenta do szpitala, ponieważ może dojść do kolejnego krwawienia, często bardziej poważnego, zwiększającego ryzyko śmierci. W momencie podejrzenia krwotoku podpajęczynówkowego należy unikać wysiłku fizycznego i oczekiwać na pomoc lekarską leżąc.

Pęknięcie aneurazmy jest stanem zagrażającym życiu i może spowodować poważne powikłania. Według różnych autorów, śmiertelność w ciągu 30 dni od krwawienia podpajęczynówkowego wynosi od 32% do 67%. Dzięki postępom w medycynie i poprawie jakości opieki nad pacjentami (w tym dostępności badań obrazowych i technik leczenia aneurazm), długość życia osób z pękniętą aneurazmą wydłuża się, a liczba powikłań maleje. Obie te kwestie zależą głównie od wielkości krwawienia i ewentualnej ponownej krwotoczności. Niemniej jednak, nadal 1/3 pacjentów, którzy przeżyją krwotok podpajęczynówkowy, pozostaje zależna od pomocy innych osób.

Diagnozowanie tętniaków mózgu bezobjawowych polega na zastosowaniu angiografii tomografii komputerowej (angio-TK) lub angiografii rezonansu magnetycznego (angio-MR). Chociaż badanie angiograficzne z kontrastem przez cewnik jest uważane za standard, jest ono inwazyjne i nie zaleca się go bez konkretnych wskazań. Częstość miejscowych powikłań związanych z wprowadzeniem cewnika ocenia się na około 5%, a całkowita częstość powikłań neurologicznych na 1%. U pacjentów, u których wyniki angio-TK lub angio-MR nie są jednoznaczne, zaleca się tradycyjną angiografię subtrakcyjną naczyń mózgowych. Metoda angio-TK pozwala na wykrycie tętniaków o wielkości 2-3 mm z wysoką czułością i swoistością.

Badanie to jest przydatne w kontrolowaniu pacjentów po różnych zabiegach interwencyjnych. Angiografia rezonansu magnetycznego pozwala uzyskać projekcje niemożliwe do uzyskania w tradycyjnej angiografii. Jest to metoda bardziej czasochłonna, ale bardziej przydatna w obrazowaniu większych tętniaków. Po wykonaniu tych badań lekarz diagnostyki obrazowej dokonuje rozpoznania i konsultuje się z odpowiednim specjalistą w celu podjęcia decyzji dotyczących leczenia lub dalszych badań kontrolnych.

Pęknięcie tętniaka może prowadzić do krwotoku podpajęczynówkowego, który można zdiagnozować na podstawie silnego bólu głowy i badań obrazowych. Czasem jednak krwotok ten nie jest widoczny w badaniu TK głowy, dlatego konieczna jest punkcja lędźwiowa w celu oceny płynu mózgowo-rdzeniowego.

Istnieją dwie metody leczenia tętniaków naczyń mózgowych: albo operacyjne założenie klipsa na szyi tętniaka (operacja z otwarciem czaszki), albo niewymagający otwarcia czaszki zabieg neuroradiologiczny, czyli embolizacja tętniaka przez wprowadzenie sprężynek przez naczynie udowe.

Decyzję o sposobie leczenia podejmuje zespół lekarski we współpracy z pacjentem, z neurochirurgiem i radiologiem interwencyjnym. Podczas wyboru metody uwzględnia się wiele czynników, takich jak położenie i wielkość tętniaka, a także ryzyko operacyjne. Wielkość tętniaka odgrywa niezwykle istotną rolę w przebiegu choroby oraz decyzji o leczeniu. Ryzyko pęknięcia tętniaka o średnicy do 10 mm wynosi 0–4% rocznie i rośnie wraz z większymi rozmiarami tętniaka. Warto pamiętać, że tętniaki mogą się powiększać, dlatego zaleca się regularne badania obrazowe w celu monitorowania ich wielkości. Ryzyko pęknięcia tętniaków o średnicy 10 mm i większej wynosi 1% rocznie, podczas gdy dla mniejszych tętniaków jest niższe.

Aktualne badania wskazują jednak, że tętniaki do 10 mm mogą pękać częściej, dlatego obecnie zaleca się leczenie tętniaków niepękniętych przy średnicy powyżej 7 mm. Podczas leczenia chirurgicznego ryzyko powikłań rośnie wraz z rozmiarem tętniaka, osiągając najniższy poziom dla tętniaków do 5 mm (2,3%), 6–15 mm (6,8%) i najwyższy dla tętniaków 16–25 mm (14%). Decyzja o leczeniu niepękniętych tętniaków wewnątrzczaszkowych zależy od wielu czynników. Niektóre wytyczne sugerują rozpoczęcie leczenia dla tętniaków powyżej 10 mm, a także dla tętniaków 7–9 mm u osób młodych i średniego wieku. Mniejsze tętniaki powinny być regularnie kontrolowane radiologicznie.

Leczenie neurochirurgiczne polega na założeniu klipsa naczyniowego na szyi tętniaka, natomiast leczenie wewnątrznaczyniowe polega na embolizacji tętniaka za pomocą sprężyn. Obie metody są skuteczne i wymagają specjalistycznej wiedzy i doświadczenia. W przypadku embolizacji mogą być używane stenty i systemy zmieniające przepływ krwi w celu zabezpieczenia tętniaka. Ważne jest, aby uwzględnić wymiary tętniaka, jego lokalizację i obecność innych tętniaków mózgu podczas planowania leczenia i oceny rokowania.

Procedura chirurgicznego zaklipsowania lub wewnątrznaczyniowej embolizacji pozwala na trwałe wyłączenie tętniaka z krążenia, co stanowi formę wyleczenia. Warto mieć na uwadze, że czasem podczas embolizacji tętniak nie jest całkowicie zapełniony sprężynkami. W takiej sytuacji konieczna może być ponowna embolizacja, aby całkowicie wyeliminować tętniaka z krążenia. Podczas zabiegu lekarz wykonujący embolizację ocenia, czy tętniak został całkowicie wypełniony sprężynkami (coilami), a jeśli nie, informuje o tym pacjenta i ustala termin kolejnego etapu leczenia.

Po przeprowadzeniu operacji klipsowania lub zabiegu embolizacji nie jest konieczne dalsze leczenie ani regularne badania obrazowe, aby wykluczyć powiększanie się tętniaka. Jednakże w przypadku decyzji o monitorowaniu, zaleca się okresowe badania obrazowe, takie jak angio-TK, w celu monitorowania rozwój sytuacji.

Częstotliwość przeprowadzania kolejnych badań obrazowych jest ustalana indywidualnie, zazwyczaj co 6-12 miesięcy. Pacjent podczas tego czasu powinien pozostać pod opieką specjalistów, głównie neurochirurgów.

Nie ma obecnie żadnych znanych sposobów zapobiegania powstawaniu tętniaków mózgu.