Termin "dyskomfort w dolnej części pleców" odnosi się do wielu rodzajów dolegliwości bólowych, które występują w okolicy kręgosłupa lędźwiowego i mogą mieć różne przyczyny, nasilenie i przebieg. Najczęstszą przyczyną bólów w okolicy kręgosłupa lędźwiowego jest zazwyczaj choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, która może być spowodowana różnymi czynnikami, takimi jak predyspozycje genetyczne, wykonywana praca, wiek, aktywność sportowa oraz budowa ciała.

Podstawowym źródłem bólu w okolicy lędźwiowej jest krążek międzykręgowy, który pełni funkcję amortyzatora pomiędzy kręgami. Składa się z pierścienia włóknistego otaczającego elastyczne, chrzęstno-włókniste jądro miażdżyste, które łączy poszczególne trzony kręgowe i przekazuje oraz absorbuje obciążenia, jakim poddawany jest kręgosłup.

Lumbago, nazywany także postrzałem, to nagły, ostry ból w dolnym odcinku kręgosłupa, bez względu na przyczynę. Najczęstszą przyczyną tego rodzaju dolegliwości jest choroba krążka międzykręgowego.

Proces degeneracyjny krążków międzykręgowych, który zaczyna się już w okresie dojrzewania i postępuje z czasem, określa się mianem dyskopatii.

Nagłe nasilenie zmian degeneracyjnych krążka międzykręgowego w wyniku nadmiernego obciążenia prowadzi do rozerwania włókien pierścienia włóknistego i przemieszczenia jądra miażdżystego do tyłu, co powoduje ostry ból kręgosłupa. Wówczas mówimy o ostrej lumbalgii (potocznie określanej także jako lumbago lub postrzał).

Jeśli jądro miażdżyste zostanie przesunięte do tyłu, może spowodować ucisk na korzenie nerwowe w kanale kręgowym, powodując ból promieniujący do pośladka, uda lub stopy. Mówi się wtedy o rwie kulszowej lub bólu korzeniowym.

Przerwanie pierścienia włóknistego może spowodować przemieszczenie fragmentu jądra miażdżystego do kanału kręgowego, prowadząc do ucisku korzeni nerwowych lub ich uszkodzenia. To stan nazywa się przepukliną jądra miażdżystego krążka międzykręgowego. Poza bólem mogą wystąpić objawy neurologiczne, takie jak zaburzenia czucia, niedowład stopy czy osłabienie odruchów.

Dyskopatia nie jest bezpośrednią przyczyną wszystkich bólów lumbago. Często ból jest wynikiem przeciążonych lub przykurczonych zakończeń nerwowych mięśni przykręgosłupowych, stawów międzywyrostkowych lub więzadeł kręgosłupa. Należy również brać pod uwagę inne patologie, takie jak guzy kręgosłupa, zmiany zapalne, krwiaki w kanału kręgowym czy złamania kręgosłupa, zwłaszcza u osób starszych z osteoporozą.

Kolejną grupą dolegliwości często odczuwanych jako lumbago są bóle pochodzące od patologii sąsiednich narządów: układu moczowego, układu rozrodczego u kobiet, gruczołu krokowego u mężczyzn, dolnego odcinka przewodu pokarmowego, wątroby, trzustki, stawów biodrowych i krzyżowo-biodrowych.

Mówimy wtedy o tzw. bólach rzutowanych (udzielonych, z przeniesienia).

Rozróżnia się dwa rodzaje zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowego spowodowanych przez dyskopatię.

Pierwsza grupa to nagle pojawiające się ostre dolegliwości krzyża, wynikające z gwałtownego przeciążenia kręgosłupa podczas skłonów lub podnoszenia ciężkich przedmiotów albo skrętu tułowia. Ból charakteryzuje się przenikającym przebicie i ostry, ulokowany głęboko, a najmniejszy ruch powoduje jego zwiększenie. Zazwyczaj ból jest skoncentrowany w dolnej części kręgosłupa i okolicach przykręgosłupowych, choć w niektórych przypadkach może także promieniować do biodra, uda, łydki lub stopy jednej lub obu kończyn. Spowodowany odruchowy skurcz mięśni przykręgosłupowych często unieruchamia tułów w znacznym skrzywieniu w płaszczyźnie bocznej lub przednio-tylnej.

Drugi rodzaj bólu kręgosłupa lędźwiowego to stopniowo narastające tępe i rozlany bóle. Nasilają się w pozycji stojącej, siedzącej lub chodzącej, ale łagodnieją w pozycji leżącej. Ten typ bólu kręgosłupa lędźwiowego jest charakterystyczny dla choroby krążka międzykręgowego przed przerwaniem pierścienia włóknistego.

Kolejny rodzaj bólu kręgosłupa lędźwiowego to ból zapalny. Jest to ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, promieniujący do pachwin, pośladków oraz stawów kolanowych, zazwyczaj tępy, trudny do zlokalizowania, jednostronny lub obustronny, przerywany, staje się stały po kilku miesiącach. Ból często nasila się w drugiej części nocy (pacjent może wstać z łóżka, aby się poruszać, co przynosi ulgę), rano pojawia się uczucie sztywności. Intensywność bólu zmniejsza się po wykonywaniu ćwiczeń fizycznych.

W przypadku bólu krzyża zazwyczaj pacjenci sami ograniczają niepotrzebne ruchy i obciążenia dla kręgosłupa. Pozostanie w łóżku w pozycji bocznej z ugiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych lub leżenie na plecach z podłożoną poduszką pod kolana często przynosi ulgę. Ważne jest jednak, aby unikać długotrwałego unieruchomienia. Poprawę zazwyczaj można zauważyć po 1-2 dniach, ale jeśli ból nie ustąpi istotnie w ciągu 3-4 dni, konieczne jest skonsultowanie się z lekarzem.

W łagodzeniu bólu można sięgnąć po doustne leki przeciwbólowe dostępne bez recepty, na przykład paracetamol, ibuprofen, diklofenak, naproksen czy kwas acetylosalicylowy (aspiryna). Ulga może być przyniesiona także przez stosowanie maści lub żeli miejscowo zawierających leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Niektórym pacjentom pomagają również okłady chłodzące lub rozgrzewające.

Jeśli powyższe postępowanie nie przynosi rezultatów, należy udać się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który po przeprowadzeniu badania może zalecić silniejsze leki przeciwbólowe (czasami konieczne są również leki rozluźniające mięśnie lub uspokajające, a w poważnych przypadkach leki przeciwbólowe z grupy leków narkotycznych) podawane doustnie lub w zastrzykach.

Intensywny ból w dolnym odcinku kręgosłupa, wywołujący trudności z oddawaniem moczu i stolca zwykle jest spowodowany na drodze odruchowej. Leki przeciwbólowe zazwyczaj przynoszą ulgę, dodatkowo ciepła kąpiel czasami może pomóc w rozluźnieniu zwieraczy. Jeśli jednak w ciągu kolejnych 12 godzin nadal nie można oddać moczu, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.

Należy również jak najszybciej zgłosić się do lekarza, jeśli bólowi (szczególnie promieniującemu do kończyny dolnej) towarzyszą:

• osłabienie ruchów stopy (brak możliwości zgięcia lub wyprostowania stopy w stawie skokowym)
• osłabienie siły mięśniowej w innej części kończyny dolnej
• zaburzenia czucia na skórze kończyny dolnej.

Te objawy mogą wskazywać na ucisk krążka międzykręgowego na korzenie nerwowe.

Jeśli ból jest przewlekły, należy natychmiast udać się do lekarza w przypadku takich objawów jak:

• niewytłumaczalna utrata masy ciała
• gorączka lub dreszcze towarzyszące bólowi
• nasilenie się bólu w nocy lub w pozycji leżącej.

Przed postawieniem diagnozy i rozpoczęciem leczenia lekarz musi zdobyć podstawowe informacje dotyczące pojawienia się, lokalizacji i intensywności bólu oraz obiektywnych wyników badania fizykalnego. Osoby z bólem w dolnej części kręgosłupa, które zgłaszają się do lekarza, powinny być gotowe na pytania dotyczące:

• momentu i okoliczności pojawienia się objawów
• nasilenia bólu
• faktorów, które nasilają ból (np. określone pozycje, wysiłek, ruch)
• faktorów, które zmniejszają dolegliwości bólowe
• czasu trwania objawów.

W postawieniu właściwej diagnozy istotne jest dokładne określenie lokalizacji bólu (ból w okolicy lędźwiowej, bóle promieniujące, bóle korzeniowe). Lekarz zapyta także o inne objawy towarzyszące bólom (np. gorączka z dreszczami, trudności z oddawaniem moczu i stolca, zaburzenia czucia w nogach i okolicy krocza, problemy z funkcją seksualną), stosowane leki oraz obecne schorzenia.

Podczas badania lekarz oceni siłę mięśniową i odruchy w dolnej części ciała, czucie oraz napięcie nerwowe. Do tego celu wykorzystywane są testy, takie jak unoszenie kończyn w pozycji leżącej, zginanie i prostowanie kończyn, wywoływanie odruchów ścięgnistych oraz sprawdzanie czucia poprzez testowanie skóry przy użyciu różnych narzędzi.

W większości przypadków, gdy ból nie towarzyszą zaburzenia neurologiczne, a w wywiadzie nie ma podejrzeń o urazy, zapalenie czy nowotwory, nie są konieczne dodatkowe badania obrazowe do postawienia diagnozy.

Badania obrazowe u pacjenta z nagłym zespołem bólowym są wykonywane w przypadku podejrzenia obecności zmian nowotworowych lub zapalnych w kręgosłupie lub gdy do bólu dołączają się zaburzenia neurologiczne (np. niedowłady, zaburzenia odruchów, znaczne zaburzenia czucia, zatrzymanie moczu). W takich sytuacjach konieczne jest natychmiastowe wykonanie badań i interpretacja ich wyników w kontekście ewentualnego leczenia operacyjnego. W przewlekłym zespole bólowym badania obrazowe pomagają w dalszym postępowaniu leczniczym, korekcji rehabilitacji lub ocenie potrzeby interwencji operacyjnej.

Do diagnostyki bólu w dolnym odcinku kręgosłupa wykorzystuje się zdjęcia rentgenowskie (zarówno w spoczynku, jak i w ruchu, w różnych projekcjach), tomografię komputerową kręgosłupa oraz rezonans magnetyczny.

Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa pozwala na ocenę struktury kostnej (w tym kręgów) szczególnie po urazach, podejrzeniu zmian nowotworowych lub innych patologii kręgosłupa. Badanie rentgenowskie w ruchu pozwala na ocenę stabilności kręgosłupa.

Tomografia komputerowa dobrze obrazuje struktury kostne, a także umożliwia ocenę tkanek miękkich i ewentualne dyskopatie (choć nieco mniej dokładnie niż rezonans magnetyczny). Jest przydatna zarówno w diagnozie urazów kręgosłupa, jak i w chorobach zwyrodnieniowych kręgosłupa czy w diagnozie zwężenia kanału kręgowego. Jest preferowanym badaniem u pacjentów, u których rezonans magnetyczny jest przeciwwskazany (np. z powodu wszczepionych protez metalowych lub rozrusznika serca).

Rezonans magnetyczny dostarcza wysokiej jakości obrazów tkanek ciała i jest niewątpliwie najbardziej czułym badaniem do wykrywania przepukliny jądra miażdżystego. Doskonale obrazuje również inne patologie kręgosłupa i otaczających tkanek, takie jak guzy, krwiaki czy ropne zmiany.

W leczeniu ostrych bólów kręgosłupa lędźwiowego kluczowe jest stosowanie metod zachowawczych, które polegają na tymczasowym odciążeniu kręgosłupa. Należy unikać długotrwałego unieruchomienia w łóżku, zaleca się również stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, zarówno doustnie, jak i miejscowo, w postaci żelu lub maści. W niektórych przypadkach konieczne może być też zastosowanie leków rozluźniających mięśnie. Ważne jest również edukowanie pacjenta w celu zrozumienia przyczyny dolegliwości oraz nauczenia prostych metod łagodzenia bólu i unikania czynności, które mogą pogłębiać objawy.

Kolejnym etapem leczenia bólu w dolnej części pleców jest fizykoterapia i rehabilitacja. Ważne jest, aby nie zwlekać z ich rozpoczęciem, ponieważ im szybciej rozpocznie się odpowiednie ćwiczenia, tym mniejsze jest ryzyko przekształcenia się ostrego bólu w przewlekłą dolegliwość kręgosłupa. Trzeba pamiętać, że procedury fizykoterapeutyczne, takie jak TENS, elektrostymulacja, ultradźwięki (niezalecane w fazie ostrej) oraz ciepło i krioterapia, są uzupełniającymi metodami ułatwiającymi właściwą rehabilitację. Leczenie oparte wyłącznie na fizykoterapii przynosi znacznie gorsze wyniki w porównaniu z łącznym zastosowaniem zabiegów i ćwiczeń fizycznych.

Nie ma powszechnie skutecznych ćwiczeń, które mogą pomóc w przypadku bólu w dolnej części kręgosłupa. Program treningowy powinien być dostosowany indywidualnie do pacjenta i prowadzony pod okiem rehabilitanta aż do momentu, w którym pacjent będzie zdolny do samodzielnego kontynuowania regularnych ćwiczeń w domu.

Leczenie chirurgiczne jest niezbędne tylko u 1-2% pacjentów cierpiących na ból w dolnej części pleców. Wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej są objawy towarzyszące ostrej rwy kulszowej, takie jak niedowład w obrębie dolnej kończyny (po potwierdzeniu w rezonansie magnetycznym lub tomografii komputerowej ucisku na korzeń przez fragment dysku międzykręgowego) oraz rwę kulszową z problemami z oddawaniem moczu i zaburzeniami czucia w kończynach lub okolicy krocza. Dodatkowo, obecność niestabilnego złamania kręgosłupa, guza lub ropnia w kanale kręgowym, wraz z deficytem neurologicznym (niedowład, zaburzenia czucia, zaburzenia odruchów) również stanowi wskazanie do pilnej operacji. Leczenie chirurgiczne może być także konieczne w przypadku nasilonego bólu, który nie ustępuje pod wpływem leków przeciwbólowych, lub w przypadku przewlekłego bólu kręgosłupa, który nie odpowiada na leczenie zachowawcze, a badania obrazowe potwierdzają ucisk na korzenie nerwowe.

Najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym w przypadku przepukliny dysku międzykręgowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym jest mikrodyscektomia. W sytuacjach, gdy ucisk na korzenie nerwowe wynika nie tylko z dyskopatii, ale również ze zmian zwyrodnieniowych w stawach międzykręgowych lub zwyrodnieniowych zmian w więzadłach w kanale kręgowym, konieczna jest laminektomia.

Leczenie chirurgiczne usuwa zaledwie zwężenie kanału kręgowego i stabilizuje strefy kręgów, jednak nie eliminuje przyczyny problemu, czyli zwyrodnienia krążków międzykręgowych i całości kręgosłupa. Dodatkowo ból w dolnej części pleców może być spowodowany nie tylko uciskiem na nerwy, ale także innymi czynnikami, na które operacja nie ma wpływu, dlatego też skuteczność leczenia chirurgicznego jest ograniczona.

Jeśli przepuklina miażdżysta była głównym powodem bólu, efekty leczenia są zazwyczaj pozytywne, jednak jeśli istnieją dodatkowe patologie kręgosłupa, rezultaty operacji nie zawsze są zadowalające. Około 60% osób, które przeszły operację z powodu przepukliny jądra miażdżystego, wraca do pracy w ciągu roku po zabiegu, a 25% zmienia swoje stanowisko. Jedynie około 15% pacjentów nie jest w stanie powrócić do pracy z powodu przewlekłego bólu kręgosłupa.

Po operacji kluczowa jest kontynuacja rehabilitacji w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu przepukliny. W ciągu 2 lat od zabiegu nawrót przepukliny miażdżystej występuje u około 10% pacjentów.

Istotą choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa są okresowe zmiany w nasileniu i łagodzeniu objawów bólowych. Dlatego należy regularnie i systematycznie kontynuować aktywną rehabilitację (ćwiczenia aerobowe, wzmacniające mięśnie brzucha i pleców, ćwiczenia rozciągające itp.). Ważne jest zachowanie podstawowych zasad właściwego obciążania kręgosłupa oraz unikanie pozycji, które mogą zwiększać ryzyko ponownego uszkodzenia krążka międzykręgowego.

Po zakończeniu leczenia operacyjnego nie ma konieczności regularnych badań kontrolnych, chyba że dolegliwości bólowe powracają lub są ograniczone, co sugeruje możliwość nawrotu przepukliny jądra miażdżystego.

Nie ma jednego sposobu, który gwarantuje całkowite zapobieganie chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa i bólom kręgosłupa lędźwiowego. Proste metody, które mogą znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia bólu kręgosłupa lędźwiowego, obejmują:

• ograniczenie obciążeń kręgosłupa
• unikanie wstrząsów i wibracji
• ćwiczenia aerobowe, wzmacniające mięśnie brzucha i przykręgosłupowe
• utrzymywanie prawidłowej postawy ciała