Kilka rodzajów prątków, w tym Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis i Mycobacterium africanum, powoduje grupę chorób o objawach podobnych do gruźlicy, spowodowanych zakażeniem tzw. prątkami niegruźliczymi.

W przeszłości gruźlica była powszechna w Polsce i stanowiła poważny problem społeczny. Dzięki wysiłkom wielu pokoleń lekarzy, jej częstość znacznie zmalała. W 2019 roku zachorowało 5321 osób na gruźlicę, czyli o 166 mniej niż w roku 2018. Niestety w Polsce nadal występuje znacznie częściej niż w Europie Zachodniej.

Gruźlica to choroba, która często sprawia trudności w rozpoznaniu ze względu na mało nasilone objawy. Szczególnie gruźlica pozapłucna jest trudna do zdiagnozowania.

Część chorych doświadcza objawów ogólnoustrojowych, takich jak stany podgorączkowe, nocne poty, złe samopoczucie, utrata masy ciała i wyniszczenie w zaawansowanych przypadkach choroby.

Objawy gruźlicy płuc mogą obejmować przewlekły kaszel, plwocinę śluzową lub ropną, krwioplucie, duszność i wysoką gorączkę.

Objawy gruźlicy pozapłucnej są zróżnicowane i zależą od lokalizacji zmian, takich jak gruźlica opłucnej, węzłów chłonnych, kości i stawów, opon mózgowo-rdzeniowych oraz układu moczowo-płciowego i pokarmowego.

Podejrzenie gruźlicy lekarz stawia na podstawie objawów choroby lub wyników badań radiologicznych płuc. Konieczne jest wykonanie dodatkowych badań w celu potwierdzenia diagnozy. Rozpoznanie gruźlicy można ustalić na podstawie stwierdzenia prątków w badanym materiale metodą rozmazu lub hodowli. W niektórych przypadkach diagnoza jest stawiana pomimo braku potwierdzenia bakteriologicznego.

U chorych z podejrzeniem gruźlicy płuc głównym materiałem do badania jest plwocina. W przypadku niemożności odkrztuszenia plwociny, można sprowokować odkrztuszanie za pomocą inhalacji roztworem soli sodowej. Dodatkowo, u pacjentów z silnym podejrzeniem choroby wykonuje się bronchoskopię. Materiał pobrany podczas badań jest badany pod kątem obecności prątków gruźlicy. Rozmaz plwociny pozwala na stwierdzenie prątków gruźlicy pod mikroskopem, co potwierdza zakaźność chorego. Hodowla prątków pozwala na uzyskanie wyniku po kilku tygodniach. W ostatnich latach stosuje się także metody genetyczne do diagnozy gruźlicy, które są szybsze, choć nieco mniej czułe od hodowli.

Jest to podstawowe badanie do wykrywania obecności zmian gruźliczych w płucach oraz oceny ich stopnia zaawansowania. W przeszłości, gdy gruźlica była powszechna w Polsce, stosowano również tak zwane zdjęcia małoobrazkowe. Jednak obecnie to badanie nie jest już wykonywane, ponieważ jest mało precyzyjne i niesie ze sobą większe ryzyko promieniowania jonizującego niż standardowy radiogram klatki piersiowej.

Zmiany podejrzane o pochodzenie gruźlicze mogą mieć charakterystyczny wygląd na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Niestety, te zmiany nie są specyficzne tylko dla tej choroby, dlatego konieczne jest dodatkowe badanie. W przeszłości wiele osób w Polsce miało różnej wielkości zmiany w płucach spowodowane prątkami gruźlicy. Część z tych zmian to tzw. zespół pierwotny, pozostałość po pierwszym kontakcie organizmu z prątkami, a inne objawy są bardziej zaawansowane. Na podstawie wyglądu tych zmian lekarz może wstępnie określić, czy są to stare zmiany (po przebytej infekcji lub chorobie) czy związane z aktywną gruźlicą. Niekiedy objawy opisane przez pacjenta oraz zmiany na zdjęciu rentgenowskim są na tyle charakterystyczne, że mimo ujemnych wyników badań na obecność prątków lekarz zdecyduje o rozpoczęciu leczenia przeciwgruźliczego. Niemniej jednak, normalny radiogram klatki piersiowej nie wyklucza obecności aktywnej gruźlicy płuc.

Podsumowując, radiogram klatki piersiowej jest standardowym badaniem obrazowym służącym do diagnozowania gruźlicy płuc, którego wynik często kieruje dalszym postępowaniem lekarza. W przypadkach rzadkich może być konieczne wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, zazwyczaj w postaci HRCT, umożliwiającej dokładne zobrazowanie struktury płuc.

Test ten czasem nazywa się testem RT23 ze względu na stosowany preparat tuberkuliny. Polega na podaniu do skóry przedramienia określonej ilości oczyszczonego przesączu z hodowli prątków gruźlicy. Wstrzyknięcie podskórne nie jest bolesne. Osoby wcześniej zakażone lub zaszczepione reagują immunologicznie na antygeny prątków. Po wstrzyknięciu powstaje rumień na skórze i zgrubienie pod palcami. Duża aktywność immunologiczna może prowadzić do powstania drobnych pęcherzyków. Odczyt wykonuje się po 48-72 godzinach. Dodatni wynik to wynik co najmniej 10 mm. Badanie jest bezpieczne i nie ma przeciwwskazań. Reakcja zazwyczaj znika bez śladów.

Dodatni wynik może świadczyć o zakażeniu prątkiem lub czynnej gruźlicy, szczepieniu BCG lub kontakcie z prątkami niegruźliczymi. Ujemny wynik u osób zakażonych prątkami może wynikać z różnych czynników osłabiających odporność, takich jak zakażenia wirusowe, choroby przewlekłe, leki, niedożywienie itp. Należy pamiętać, że ujemny wynik nie wyklucza zakażenia prątkiem. Badanie można powtarzać wielokrotnie, a wzrost odczynu o 10 mm w ciągu roku może świadczyć o niedawnym zakażeniu prątkiem.

Test na obecność prątka gruźlicy wykonuje się na podstawie krwi pobranej z żyły. Do krwi dodaje się białka prątka gruźlicy, na które reagują limfocyty - rodzaj białych krwinek. Jeśli nasz organizm miał wcześniej kontakt z prątkami gruźlicy, reakcja immunologiczna prowadzi do wydzielania interferonu gamma, który odgrywa ważną rolę w walce układu odpornościowego z tą chorobą. Testy te pozwalają wykryć wydzielanie interferonu gamma, co umożliwia ocenę ilościową jego produkcji. Są one bardziej specyficzne dla prątków gruźlicy niż tradycyjna tuberkulina używana w badaniu tuberkulinowym, ponieważ białka wykorzystywane w testach IGRA nie występują w prątkach BCG używanych do szczepień. Dzięki temu wcześniejsze szczepienie przeciwko gruźlicy nie wpływa na wyniki tych testów. Dodatkowo pozwalają one odróżnić odpowiedź ujemną, wynikającą z braku zakażenia prątkiem, od osłabienia odpowiedzi immunologicznej, co wtedy prowadzi do opisu wyniku jako nieokreślonego.

Ze względu na specyficzne cechy prątków gruźlicy terapia zakażenia tymi bakteriami różni się od leczenia innych infekcji bakteryjnych. Prątki są odporne na wiele antybiotyków, dzielą się wolno i mogą przechodzić w stan uśpienia, dlatego leczenie musi być długotrwałe i obejmować kilka leków. Zbyt krótkie leczenie lub przerwanie terapii może spowodować nawrót gruźlicy, zwiększając oporność bakterii na leki.

Faza intensywna ma na celu szybkie zabicie jak największej liczby prątków, aby zapobiec rozwojowi oporności, podczas gdy faza kontynuacji eliminuje pozostałe prątki. Nigdy nie należy przerywać leczenia bez konsultacji z lekarzem, aby uniknąć ryzyka dla zdrowia pacjenta i jego otoczenia.

• Wykonuje się dodatkowe badania laboratoryjne dla oceny nerek i wątroby oraz konsultację okulistyczną, szczególnie dla pacjentów przyjmujących etambutol.

Podstawowymi lekami przeciwgruźliczymi są ryfampicyna, izoniazyd, pyrazynamid, etambutol oraz streptomycyna. W leczeniu gruźlicy stosuje się kilka leków jednocześnie przez określony czas. U pacjentów leczonych bez rezultatów lub z oporną na leczenie gruźlicą, zalecane są różne schematy leczenia zawierające leki alternatywne. Leki te należy przyjmować raz dziennie, rano, 30 minut przed posiłkiem.

Najczęstsze działania niepożądane leków przeciwgruźliczych to wysypka i zaburzenia czynności wątroby. W trakcie stosowania leków przeciwgruźliczych należy monitorować ewentualne objawy niepożądane oraz regularnie wykonywać badania kontrolne.

Działania niepożądane poszczególnych leków przeciwgruźliczych obejmują m.in. zaburzenia widzenia, uszkodzenie wątroby, gorączkę czy małopłytkowość. W przypadku wystąpienia poważnych objawów niepożądanych należy natychmiast przerwać leczenie i skonsultować się z lekarzem.

Osoby chore na gruźlicę, które są zakaźne dla innych, nie powinny być leczone w domu, lecz na oddziale szpitalnym. W domu leczeni są ci chorzy, u których nie stwierdzono prątków w plwocinie, więc nie stanowią oni zagrożenia dla innych. Warto jednak przestrzegać kilku prostych zasad podczas terapii (szczególnie w ciągu pierwszych 2 miesięcy). Prątki są wrażliwe na promieniowanie ultrafioletowe, dlatego zaleca się otwieranie okien i częste wietrzenie pomieszczeń. Chorzy powinni unikać bliskiego kontaktu z małymi dziećmi.

W Polsce stosuje się jednorazowe szczepienie niemowląt preparatem BCG. Redukuje to ryzyko poważnych postaci gruźlicy, takich jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy rozsiana gruźlica. Niemniej jednak, nie wydaje się istotnie zmniejszać ryzyka zachorowania na gruźlicę. Reakcje niepożądane na szczepionkę obserwuje się u około jednego dziecka na tysiąc zaszczepionych. Najczęściej są to zbyt duże owrzodzenia (>20 mm dla dzieci starszych lub >10 mm dla noworodków) lub zbyt długotrwałe zaczerwienienie w miejscu szczepienia. Mogą wystąpić również powiększone węzły chłonne pod pachą, a nawet bardzo rzadko zropienie. Inne powikłania są niezwykle rzadkie.

W wyjątkowych przypadkach, często po kontakcie z osobą chorym na gruźlicę, lekarz zaleca pacjentowi leczenie profilaktyczne. Zmniejsza to ryzyko zachorowania na gruźlicę.

Zazwyczaj polega na przyjmowaniu tylko izoniazydu przez 9 miesięcy. Jest stosowane po kontakcie z osobą chorym na gruźlicę, jeśli badania nie wykazują cech aktywnej choroby, czyli brak zmian na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, ale są widoczne oznaki zakażenia, takie jak dodatni wynik testu RT23 lub testu opartego na wydzielaniu interferonu, oraz we wszystkich dzieciach poniżej 5. roku życia.

Ponadto leczenie profilaktyczne jest stosowane u osób zakażonych prątkiem (z dodatnim wynikiem testu RT23 lub testu opartego na wydzielaniu interferonu), które mają być leczone niektórymi lekami biologicznymi (np. przeciwciałami przeciwko TNF u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów).

To grupa schorzeń wywołanych zakażeniem przez prątki atypowe. Bakterie te są powszechnie obecne w środowisku, np. w wodzie lub glebie, oraz mogą kolonizować ludzki organizm bez wywoływania objawów chorobowych. Zakażenie prątkami atypowymi jest rzadkie i dotyczy głównie osób z osłabionym układem odpornościowym.

Choroby mykobakteryjne występują przede wszystkim u osób:

• chore na AIDS
• które miały czynną gruźlicę
• zdiagnozowane z pylicą płuc
• cierpiące na mukowiscydozę
• z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP)
• mające problemy z nadmiernym spożywaniem alkoholu.

Mykobakterie rozmnażają się bardzo wolno, co powoduje skąpe lub brakujące objawy choroby, a proces jej postępu jest bardzo powolny. Najczęstsze zmiany zlokalizowane są w płucach, w węzłach chłonnych oraz na skórze. Objawy zajęcia płuc to kaszel, osłabienie, nadmierna potliwość oraz gorączka. W niektórych przypadkach występować mogą także duszności lub bóle w klatce piersiowej. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest RTG klatki piersiowej oraz w wybranych sytuacjach badanie HRCT. Zmiany wykazują często podobieństwa do tych obserwowanych w gruźlicy, dlatego też diagnostyka i postępowanie terapeutyczne nawiązują do procedur stosowanych w leczeniu gruźlicy. Potwierdzenie rozpoznania wymaga hodowli mykobakterii. Ze względu na ich częste występowanie w organizmie, do potwierdzenia diagnozy konieczne jest wykazanie klinicznych objawów infekcji oraz wyhodowanie bakterii (w przypadku plwociny konieczne jest dwukrotne potwierdzenie pozytywnej hodowli).

Niestety, mykobakterie są wyjątkowo odporne na leczenie. Wymagane jest regularne przyjmowanie co najmniej kilku leków przez długi okres, zazwyczaj ponad rok od chwili, gdy badania nie wykazują już obecności mykobakterii.

Gruźlica jest obecna u ludzi od zarania dziejów. Zachowane szczątki ludzkie z starożytnych cywilizacji noszą charakterystyczne ślady zaawansowanej gruźlicy. Współczesne metody biologii molekularnej pozwalają identyfikować DNA prątków w starożytnych szczątkach ludzkich. Wraz z przemysłową rewolucją gruźlica stała się problemem społecznym.

Gruźlica była jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w Europie w XVIII i XIX wieku. Odkrycie prątka gruźlicy przez Roberta Kocha w 1882 roku było przełomem w badaniach nad chorobą. Barwienie prątków metodą Ziehla-Neelsena pozwoliło na łatwe identyfikowanie prątków. Szczepionka BCG została opracowana przez Calmette i Guérin, choć później okazało się, że nie jest tak skuteczna, jak przypuszczano. Wprowadzenie streptomycyny i kwasu paraaminosalicylowego po II wojnie światowej było kolejnym krokiem w leczeniu gruźlicy. Izoniazyd i rifampicyna to współczesne leki przeciwko gruźlicy.

Walka z gruźlicą nadal stanowi wyzwanie, zwłaszcza w kontekście chorych na AIDS i występowania szczepów opornych na leki. W Polsce po II wojnie światowej gruźlica stanowiła istotny problem zdrowotny.