Kilka rodzajów prątków (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis i Mycobacterium africanum) jest odpowiedzialnych za gruźlicę. Mykobakteriozy to grupa chorób o objawach zbliżonych do gruźlicy, spowodowanych zakażeniem prątkami niegruźliczymi.

W przeszłości gruźlica była powszechną chorobą w Polsce i stanowiła poważny problem społeczny. Dzięki staraniom wielu pokoleń lekarzy, jej częstość znacząco spadła. W 2019 roku zachorowało na gruźlicę 5321 osób, o 166 mniej niż w 2018 roku. Niestety w Polsce ta choroba nadal występuje częściej niż w krajach Europy Zachodniej.

Gruźlica jest podstępną chorobą, której objawy często są mało nasilone i trudno ją rozpoznać na wczesnym etapie. Zwłaszcza gruźlica pozapłucna, obecnie rzadka, może być trudna do zdiagnozowania.

Część chorych doświadcza objawów ogólnoustrojowych, takich jak stany podgorączkowe, nocne poty, złe samopoczucie, utrata masy ciała i wyniszczenie.

Objawy te nie występują u wszystkich chorych i nie są zbyt charakterystyczne.

Zajęcie płuc również nie zawsze objawia się symptomami. Najczęstszym objawem gruźlicy płuc jest przewlekły kaszel trwający dłużej niż 8 tygodni. Kaszel może być suchy na początku, ale z czasem staje się bardziej dokuczliwy. W zaawansowanej fazie choroby często występuje odkrztuszanie plwociny, która może być śluzowa lub ropna.

Chorzy z rozległymi zmianami w płucach mogą doświadczać duszności. Przy znacznym osłabieniu odporności może rozwijać się gruźlica prosówkowa, charakteryzująca się wysoką gorączką i dusznością.

Objawy gruźlicy pozapłucnej zależą od lokalizacji zmian. Najczęstsze postaci gruźlicy pozapłucnej to gruźlica opłucnej, gruźlica węzłów chłonnych, gruźlica kości i stawów, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zajęcie układu moczowo-płciowego i pokarmowego.

Rozpoznanie gruźlicy opiera się na objawach choroby lub badaniach radiologicznych płuc. Dodatkowe testy, takie jak badanie plwociny, hodowla i rozmaz, są niezbędne do potwierdzenia diagnozy. W niektórych przypadkach rozpoznanie jest stawiane pomimo braku potwierdzenia bakteriologicznego.

Badanie plwociny jest kluczowe u pacjentów z podejrzeniem gruźlicy płuc. W przypadku trudności z odkrztuszaniem plwociny, można użyć inhalacji chlorku sodu do indukowania odkrztuszania. Dodatkowo, wykonuje się bronchoskopię w celu pobrania materiału do badań. Materiał jest analizowany pod mikroskopem i hodowany na specjalnych pożywkach.

Rozmaz i hodowla są ważnymi technikami diagnostycznymi. Wyniki hodowli na pożywce płynnej są uzyskiwane szybciej niż na pożywce stałej. Metody genetyczne zostały również wprowadzone do diagnozy gruźlicy, są one szybsze niż tradycyjne metody, chociaż mniej dokładne.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej służy do wykrycia zmian gruźliczych w płucach i oceny ich nasilenia. W przeszłości bardzo popularne były również zdjęcia małoobrazkowe, ale obecnie nie są wykonywane ze względu na ich małą dokładność i wyższą dawkę promieniowania jonizującego niż tradycyjny radiogram klatki piersiowej.

Zmiany podejrzane o gruźlicę mają swoisty wygląd na zdjęciach radiologicznych klatki piersiowej, jednak nie są one całkowicie specyficzne dla tej choroby, dlatego wymagają dodatkowych badań. W Polsce, gdzie gruźlica była szeroko rozpowszechniona, wiele osób ma zmiany w płucach spowodowane prątkami gruźlicy. Na podstawie wyglądu tych zmian lekarz może próbować ocenić, czy są wynikiem zakażenia w przeszłości, czy też związane są z aktywną gruźlicą. Czasami objawy pacjenta i wyniki radiografii mogą sugerować konieczność leczenia przeciwprątkowego, nawet jeśli testy są negatywne. Niemniej jednak, normalny radiogram klatki piersiowej nie wyklucza obecności aktywnej gruźlicy płuc.

Wnioskując, badanie radiologiczne klatki piersiowej to kluczowy element diagnostyki gruźlicy płuc, który może nakierować lekarza na dalsze kroki postępowania. W niektórych rzadkich przypadkach konieczne może być wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, najczęściej w formie HRCT, w celu dokładniejszego zobrazowania płuc.

Badanie polegające na wstrzyknięciu tuberkuliny w skórę, zwane również próbą RT23, jest stosowane do wykrywania reakcji immunologicznej na antygeny prątków gruźlicy. Odczyt wyników polega na zmierzeniu średnicy nacieku w skórze po 48-72 godzinach. Dodatni wynik może oznaczać zakażenie prątkiem, szczepienie BCG lub narażenie na kontakt z prątkami niegruźliczymi.

Niestety u dużego odsetka osób zakażonych prątkami, test może wypaść ujemnie z powodu czynników osłabiających odporność organizmu, takich jak choroby przewlekłe, leki czy niedożywienie. Dlatego ujemny wynik nie wyklucza zakażenia prątkiem i badanie można powtarzać wielokrotnie.

Testy diagnostyczne polegające na wykrywaniu interferonu gamma wykonywane są na krwi, która została pobrana z żyły pacjenta. Te testy umożliwiają wykrycie reakcji immunologicznej limfocytów w obecności białek prątka gruźlicy. Interferon gamma, wydzielany podczas tej odpowiedzi immunologicznej, odgrywa kluczową rolę w walce z gruźlicą. Testy te pozwalają na ilościową ocenę produkcji interferonu gamma i są bardziej specyficzne dla prątków gruźlicy niż tradycyjna próba tuberkulinowa. Dodatkowo, wyniki testów nie są zakłócone przez wcześniejsze szczepienie przeciwko gruźlicy, ponieważ białka użyte w testach nie występują w prątkach BCG używanych do szczepienia. Dzięki nim możliwe jest odróżnienie wyników negatywnych (brak zakażenia prątkiem) od wyników niejednoznacznych (osłabiona odpowiedź immunologiczna).

Ze względu na specyficzne cechy prątków gruźlicy leczenie infekcji tymi bakteriami różni się od leczenia "zwykłych" infekcji bakteryjnych. Prątki gruźlicy są odporne na wiele powszechnie stosowanych antybiotyków i dlatego leczenie musi być długotrwałe oraz obejmować kilka leków. Przerwanie leczenia lub jego nieprawidłowe dawkowanie może prowadzić do przeżycia najbardziej opornych na leki bakterii.

Objawy gruźlicy mogą ustępować, ale przerwanie leczenia zbyt wcześnie może spowodować nawrót choroby, co utrudni terapię. Leczenie podzielone jest na fazę intensywną (krótszą, z większą liczbą leków) oraz fazę kontynuacji (dłuższą, z mniejszą liczbą leków). Faza intensywna ma na celu szybkie zniszczenie jak największej liczby prątków, aby zapobiec rozwojowi oporności na leki, natomiast faza kontynuacji ma na celu zniszczenie pozostałych prątków, które przetrwały fazę intensywną.

Przerwanie leczenia bez konsultacji z lekarzem może prowadzić do poważnego ryzyka dla zdrowia pacjenta i osób z nim kontaktujących się. Przed rozpoczęciem leczenia zalecane jest przeprowadzenie dodatkowych badań laboratoryjnych oraz konsultacja okulistyczna, szczególnie dla pacjentów przyjmujących etambutol.

Podstawowe i najczęściej stosowane leki przeciwprątkowe to:

• ryfampicyna
• izoniazyd
• pyrazynamid
• streptomycyna
• etambutol

W większości przypadków gruźlicy stosuje się kilka z tych leków. U wybranych chorych, najczęściej z gruźlicą oporną na leczenie, stosowane są różne schematy zawierające leki alternatywne. U chorych na gruźlicę, którzy nie byli wcześniej leczeni, stosuje się podany poniżej schemat leczenia.

Przez 2 miesiące stosuje się ryfampicynę, izoniazyd, pyrazinamid i etambutol (jest to faza intensywna), a przez następne 4 miesiące ryfampicynę i izoniazyd (faza kontynuacji). Leczenie trwa zwykle 6 miesięcy. U chorych, którzy byli leczeni wcześniej bez poprawy, przerwali leczenie, stosuje się inne schematy, zwykle dłuższe i/lub zawierające więcej leków. Leki przyjmuje się raz dziennie, rano, 30 minut przed posiłkiem.

Najczęstsze działania niepożądane leków przeciwprątkowych to:

• wysypka
• upośledzenie czynności wątroby

Działania niepożądane poszczególnych leków przeciwprątkowych są opisane poniżej.

Chorzy na gruźlicę, którzy są zakaźni dla innych, powinni być leczeni na oddziale szpitalnym, a nie w domu. W domu natomiast mogą być leczeni chorzy, u których nie wykryto prątków w plwocinie i nie stanowią zagrożenia dla innych. Podczas leczenia warto przestrzegać kilku prostych zasad, zwłaszcza w ciągu pierwszych dwóch miesięcy. Prątki są wrażliwe na promieniowanie ultrafioletowe, dlatego zalecane jest regularne wietrzenie pomieszczenia poprzez otwieranie szeroko okien. Chorzy powinni również unikać bliskiego kontaktu z małymi dziećmi.

W Polsce stosuje się jednorazowe szczepienie niemowląt preparatem BCG. Chroni ono przed ciężkimi postaciami gruźlicy, takimi jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy rozsiana gruźlica. Nie ma jednak dużego wpływu na ryzyko zachorowania na tę chorobę. Działania niepożądane szczepionki mogą wystąpić u około jednego dziecka na tysiąc zaszczepionych. Najczęściej objawiają się one przez duże owrzodzenie (>20 mm lub >10 mm u noworodków) lub długotrwałe owrzodzenie w miejscu szczepienia. Może także dojść do powiększenia węzłów chłonnych pod pachą, a rzadko nawet do zropienia. Jednak inne powikłania są bardzo rzadkie.

W sytuacjach wyjątkowych, zazwyczaj po kontakcie z osobą chorym na gruźlicę, lekarz zaleca pacjentowi leczenie zapobiegawcze. Działanie to zmniejsza ryzyko zachorowania na gruźlicę. Zwykle polega na przyjmowaniu wyłącznie izoniazydu przez okres 9 miesięcy. Stosowane jest po kontakcie z osobą chorym na gruźlicę, jeśli badania nie wykazują cech aktywnej choroby, czyli nie ma widocznych zmian na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, ale są objawy zakażenia, tj. pozytywny wynik testu RT23 lub testu opartego na wydzielaniu interferonu oraz u wszystkich dzieci w wieku <5. lat. Dodatkowo leczenie zapobiegawcze stosuje się u osób zakażonych prątkiem (z pozytywnym wynikiem testu RT23 lub testu opartego na wydzielaniu interferonu), które mają być leczone niektórymi lekami biologicznymi (np. przeciwciałami przeciwko TNF u osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów).

Grupa chorób spowodowanych zakażeniem prątkami niegruźliczymi jest rzadka i najczęściej dotyczy osób z upośledzoną odpornością. Bakterie te są powszechnie obecne w środowisku, takim jak woda czy gleba, a także mogą kolonizować ludzki organizm bez wywoływania objawów. Nie można się nimi zarazić od innych pacjentów.

Mykobakteriozy najczęściej występują u osób chorych na AIDS, po przebyciu gruźlicy, z pylicą płuc, mukowiscydozą, POChP lub u alkoholików. Objawy tych chorób są zazwyczaj skąpe lub nieobecne, a choroba rozwija się powoli. Może objawiać się kaszlem, osłabieniem, potami, gorączką, dusznością lub bólem w klatce piersiowej. Wymagane badania to radiogram klatki piersiowej i czasem badanie HRCT. Diagnostyka i leczenie są podobne jak w przypadku gruźlicy.

Mykobakterie są bardzo oporne na leczenie, więc konieczne jest stosowanie wielu leków przez długi czas - zazwyczaj ponad rok od momentu, kiedy nie wykryje się ich obecności w badaniach.

Gruźlica towarzyszy ludzkości od dawnych czasów, co potwierdzają badania szczątków ludzkich z cywilizacji starożytnych. Hipokrates i Galen opisywali zaawansowane postacie gruźlicy. Wraz z ery przemysłowej gruźlica stała się problemem społecznym. W XVIII i XIX wieku była jedną z głównych przyczyn zgonów w Europie.

Odkrycie prątka gruźlicy przez Roberta Kocha w 1882 roku przyniosło przełom w leczeniu choroby. Metoda barwienia prątków Ziehl i Neelsen pozwoliła na ich identyfikację pod mikroskopem. Wprowadzenie szczepionki BCG przez Calmette i Guérin okazało się ważnym krokiem w zwalczaniu gruźlicy. Wprowadzenie streptomycyny i kwasu paraaminosalicylowego po II wojnie światowej nastąpiło po ujawnieniu oporności na te leki.

Obecnie stosuje się kolejne leki przeciwgruźlicze, takie jak izoniazyd i rifampicyna. Leczenie gruźlicy w populacji nadzorowane jest przez WHO. Wciąż jednak gruźlica jest poważnym problemem zdrowotnym na świecie. W Polsce po II wojnie światowej chorobę często diagnozowano, stanowiąc ważne wyzwanie dla służby zdrowia.