Rwa kulszowa to ból rozprzestrzeniający się od dolnego odcinka kręgosłupa i pośladka, przez tylną część uda i podudzie aż do stopy. Może towarzyszyć mu również zaburzenia neurologiczne, takie jak zmniejszone czucie lub osłabienie mięśni. Ból jest wynikiem ucisku lub zirytowania nerwu kulszowego lub korzeni nerwowych. Może występować w jednej lub obu nogach i często poprzedza go ból kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.

Jeśli dolegliwość bólowa rozprzestrzenia się od pachwiny do przodu uda, czasem dochodząc nawet do kolana, to diagnozujemy rwę udową. Ten rodzaj bólu spowodowany jest uciskiem na korzenie nerwowe, które tworzą nerw udowy (korzenie L2, L3 oraz częściowo L4) lub na sam nerw udowy.

Ostrej rwy kulszowej najczęściej towarzyszy ucisk na korzenie nerwowe spowodowany zwyrodnieniem krążka międzykręgowego. Zwyrodnienia te zaczynają się w okresie dojrzewania i postępują wraz z wiekiem. Proces ten nosi nazwę dyskopatii i powoduje chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa. Gdy dochodzi do nagłego pogorszenia zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego, ból kręgosłupa staje się ostry. Najczęstsze objawy pochodzą z obszaru krążków międzykręgowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego (L4/L5 oraz L5/S1).

Jeśli jądro miażdżyste przemieszcza się do tyłu i uciska korzenie nerwowe w kanale kręgowym, ból kręgosłupa może promieniować wzdłuż tych korzeni. Ból ten często daje się odczuć w pośladku, tylnej części uda i podudzi, a czasem również w stopie i palcach kończyny dolnej – wtedy mówimy o ostrej rwie kulszowej.

W niektórych przypadkach pierścień włóknisty może całkowicie się przerwać, a fragment jądra miażdżystego wypaść do kanału kręgowego, uszkadzając korzenie nerwowe. To z kolei nazywa się przepukliną jądra miażdżystego krążka międzykręgowego (potocznie "wypadnięcie krążka międzykręgowego" lub "wypadnięcie dysku"). Oprócz bólu, mogą pojawić się objawy neurologiczne wynikające z ucisku nerwów, takie jak zaburzenia czucia, niedowład stopy czy osłabienie odruchów głębokich.

Bóle pleców dotykają ogromnej liczby dorosłych w różnych momentach życia, a bóle krzyża oraz rwa kulszowa są powszechnymi dolegliwościami. Istnieje wiele czynników predysponujących do tych schorzeń, takich jak tryb życia, aktywność fizyczna czy praca zawodowa. Osoby otyłe, spędzające dużo czasu w siedzącej pozycji oraz wykonujące pracę fizyczną są bardziej narażone na dolegliwości kręgosłupa.

Rwa kulszowa może rozpocząć się nagłym urazem kręgosłupa lub nagłym przeciążeniem, ale także stopniowo narastającym bólem, który promieniuje w różne części kończyny dolnej. W przypadku, gdy ucisknięty zostaje korzeń nerwowy, ból może rozprzestrzeniać się do pośladka (częściej), tylnego lub bocznego uda, łydki i stopy, aż do palców stopy. Czasami ból może ograniczać się do jednego obszaru zaopatrywanego przez ucisknięty korzeń nerwowy, jednak z czasem może rozprzestrzeniać się. Ucisk na korzeń L5 powoduje ból promieniujący na tylną i boczną stronę uda, przednią stronę łydki i przyśrodkowo-grzbietową stronę stopy, dochodząc czasem aż do palucha. Ucisk na korzeń S1 zazwyczaj powoduje ból na tylnej części uda, bocznej łydki i stopie, czasami obejmując piąty palec stopy.

Charakterystyczne jest, że nawet niewielkie ruchy kręgosłupa, chodzenie, kaszel czy kichanie mogą pogłębiać dolegliwości bólowe. Oprócz bólu, w niektórych przypadkach pojawia się mrowienie lub drętwienie w tych samych obszarach. Może także wystąpić niedoczulica w obszarze unerwionym przez ucisknięty korzeń nerwowy. Czasami bólowi może towarzyszyć osłabienie siły mięśniowej, zwłaszcza w zakresie zginania lub prostowania stopy. Takie osłabienie zazwyczaj pojawia się po pewnym czasie od początku bólu i może być związane z nasileniem rwy kulszowej lub też, w rzadkich przypadkach, paradoksalnie zmniejszyć objawy bólowe przy znacznym uszkodzeniu korzenia nerwowego.

W przypadku rwy udowej ból i zaburzenia czucia mogą promieniować od pachwiny do przedniej strony uda i kolana, a także może wystąpić osłabienie mięśnia czworogłowego uda. Silna rwa kulszowa z bólem krzyża, w wyniku odruchowych objawów, może prowadzić do trudności z oddawaniem moczu i kału. W skrajnych przypadkach może dojść do paraliżu zwieraczy z zatrzymaniem moczu i stolca.

Silna ból kulszowa zazwyczaj zmusza osobę dotkniętą do ograniczenia obciążenia i unikania zbędnych ruchów kręgosłupa. Zaleca się pozostanie w łóżku, leżąc na boku z nogami ugiętymi w stawach kolanowych i biodrowych lub na plecach z poduszką pod kolanami, co może przynieść ulgę po 1-2 dniach. Nie zaleca się jednak długotrwałego unieruchomienia w łóżku. Jeśli ból nie ustępuje znacząco po 3-4 dniach, konieczna jest konsultacja lekarza.

W celu złagodzenia bólu można sięgnąć po leki przeciwbólowe, dostępne bez recepty, takie jak ibuprofen, metamizol, diklofenak czy meloksykam (paracetamol i kwas acetylosalicylowy zazwyczaj nie są wystarczające w przypadku bólu korzeniowego). Pomocne mogą być również maści, żele zawierające składniki przeciwbólowe i przeciwzapalne, a także okłady chłodzące lub rozgrzewające.

Jeśli poprzednie metody nie przynoszą ulgi, konieczna jest wizyta u lekarza, który po dokładnym zbadaniu może zalecić mocniejsze leki przeciwbólowe, podawane doustnie lub w zastrzyku. Czasami konieczne mogą być także leki rozluźniające mięśnie lub uspokajające, a w niektórych sytuacjach silne leki przeciwbólowe z grupy opioidów.

W przypadku bólu przewlekłego objawy takie jak nieuzasadniona utrata masy ciała, towarzysząca bólom gorączka lub dreszcze, nasilenie bólu w nocy lub w pozycji leżącej, są wskazaniem do skonsultowania się z lekarzem.

Przed zdiagnozowaniem i rozpoczęciem terapii, lekarz needuje podstawowych informacji dotyczących wystąpienia, położenia i intensywności objawów rwy kulszowej oraz wyników badania lekarskiego. Podczas wizyty u lekarza, należy być gotowym na pytania dotyczące czasu i okoliczności wystąpienia objawów, nasilenia bólu, czynników wzmagających ból (np. określone pozycje, wysiłek, ruch), czynników łagodzących ból oraz czasu trwania dolegliwości. Ważne jest precyzyjne określenie lokalizacji bólu (np. ból w okolicy krzyża, bóle promieniujące, bóle korzeniowe). Lekarz również zapyta o inne objawy towarzyszące bólowi (np. gorączka, zaburzenia oddawania moczu i stolca, zaburzenia czucia w okolicach nóg i krocza, zaburzenia seksualne), stosowane wcześniej leki oraz inne choroby.

Podczas badania lekarz sprawdzi siłę mięśniową i odruchy w dolnej części ciała oraz czucie i napięcie korzeni nerwowych. Badania obejmują m.in. unoszenie kończyn w pozycji leżącej, zginanie i prostowanie kończyn, wywoływanie odruchów ścięgnistych i testowanie wrażeń czuciowych poprzez dotyk skóry tępym i ostrym przedmiotem.

W większości przypadków, gdy ból nie towarzyszą zaburzenia neurologiczne i lekarz nie podejrzewa urazów, stanów zapalnych czy nowotworowych, nie ma potrzeby wykonywania badań obrazowych w celu postawienia diagnozy.

Lekarz może zalecić pilne badania obrazowe w przypadku podejrzenia nowotworu lub stanu zapalnego kręgosłupa przy rwy kulszowej oraz w obecnego zaburzenia neurologiczne (np. niedowład, zaburzenia odruchów, zaburzenia czucia, zatrzymanie moczu). W takich sytuacjach konieczne jest szybkie wykonanie badań i ocena możliwości leczenia operacyjnego. W przypadku przewlekłych dolegliwości bólowych badania obrazowe pomagają określić dalsze leczenie, dostosować rehabilitację lub ocenić konieczność interwencji operacyjnej.

Badania obrazowe stosowane w diagnostyce bólów krzyża i rwy kulszowej obejmują różne metody, takie jak badania rentgenowskie, tomografię kręgosłupa i rezonans magnetyczny.

Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa służą do oceny struktur kostnych, zwłaszcza po urazach, podejrzeniach nowotworowych lub innych patologiach trzonów kręgów. Badanie rentgenowskie czynnościowe umożliwia ocenę stabilności kręgosłupa.

Tomografia komputerowa dobrze obrazuje struktury kostne kręgosłupa oraz pozwala ocenić tkanki miękkie, takie jak krążki międzykręgowe. Jest to metoda zazwyczaj wystarczająca do postawienia diagnozy i znajduje zastosowanie zwłaszcza w diagnostyce zmian urazowych, chorób zwyrodnieniowych czy zwężenia kanału kręgowego.

Rezonans magnetyczny zapewnia wysokiej jakości obrazy tkanek i jest najlepiej ocenianym badaniem w wykrywaniu przepukliny jądra miażdżystego. Ponadto doskonale uwidacznia inne patologie kręgosłupa i tkanek otaczających, takie jak guzy, krwiaki czy zmiany ropne.

Podczas leczenia ostrego bólu w rwie kulszowej ważne jest leczenie zachowawcze, które obejmuje unieruchomienie kręgosłupa przez krótki czas, unikanie ruchów nasilających ból oraz stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Edukacja pacjenta odgrywa istotną rolę w zapoznaniu go z przyczyną dolegliwości i metodami łagodzenia bólu.

Kolejnym etapem leczenia jest fizykoterapia i rehabilitacja, które powinny zostać wprowadzone jak najwcześniej, aby zapobiec przekształceniu się ostrego bólu w przewlekły zespół bólowy kręgosłupa. Program ćwiczeń powinien być dostosowany do pacjenta i prowadzony pod okiem rehabilitanta, aż do momentu, gdy pacjent będzie mógł kontynuować ćwiczenia samodzielnie w domu.

Leczenie operacyjne jest konieczne tylko u niewielkiego odsetka pacjentów. Wskazania do operacji obejmują m.in. ostre przypadki rwy kulszowej z niedowładem, zatrzymaniem moczu, guzami czy złamaniami kręgosłupa. Mikrodiscektomia jest często wykonywanym zabiegiem operacyjnym przy przepuklinie jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa.

Laminektomia może być konieczna w przypadku dodatkowych zmian zwyrodnieniowych w kanale kręgowym. Zabieg ten może być łączony z dodatkową stabilizacją wewnętrzną w zależności od stanu pacjenta. Zarówno mikrodiscektomia, jak i laminektomia niosą pewne ryzyko operacyjne, ale mogą przynieść ulgę w przypadku przewlekłych bólów krzyża związanych z uciskiem na korzenie nerwowe.

U większości pacjentów z ostrą rwą kulszową leczenie operacyjne prowadzi do całkowitego ustąpienia bólu korzeniowego natychmiast po zabiegu. U pozostałych pacjentów objawy rwy kulszowej ulegają znacznej redukcji dzięki usunięciu ucisku na korzenie nerwowe. Po zabiegu niektórzy pacjenci mogą doświadczać zaburzeń czucia, takich jak mrowienie lub drętwienie, w miejscu charakterystycznym dla ustępującej rwy kulszowej.

Sytuacja wygląda nieco inaczej w przypadku przewlekłych zespołów bólowych kręgosłupa, gdzie leczenie operacyjne jest mniej skuteczne. Operacja zmniejsza ciasnotę w kanale kręgowym i w niektórych przypadkach stabilizuje trzony kręgów, ale nie wpływa na zwyrodnienie krążków międzykręgowych i ogólnie na kręgosłup. Bóle krzyża mogą mieć wiele innych przyczyn oprócz ucisku na korzenie nerwowe, na które operacja nie ma wpływu, dlatego nie zawsze obserwuje się poprawę po zabiegu dyscektomii.

Statystycznie około 60% pacjentów operowanych z powodu przepukliny jądra miażdżystego wraca do pracy w ciągu roku od operacji, a około 25% musi zmienić miejsce zatrudnienia. Jedynie około 15% nie jest w stanie podjąć pracy z powodu utrzymującego się zespołu bólowego kręgosłupa.

Po operacji konieczna jest rehabilitacja w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu przepukliny. W ciągu 2 lat po operacji u około 10% pacjentów występuje nawrót przepukliny jądra miażdżystego.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa charakteryzuje się okresowym nasileniem i ustępowaniem objawów bólowych, dlatego ważne jest, aby pacjent regularnie kontynuował rehabilitację poprzez aktywność fizyczną (ćwiczenia aerobowe, wzmacniające mięśnie brzucha i kręgosłupa, ćwiczenia rozciągające itd.). Ważne jest także przestrzeganie zasad bezpiecznego obciążania kręgosłupa i unikanie pozycji, które mogą zwiększyć ryzyko uszkodzenia krążka międzykręgowego.

Po zakończeniu leczenia operacyjnego nie zawsze są konieczne regularne badania kontrolne, jeśli objawy bólowe nie powracają lub są minimalne i nie wskazują na nawrót przepukliny jądra miażdżystego.

Nie ma idealnej metody zapobiegania chorobom kręgosłupa ani bólom krzyża. Najprostsze sposoby, które mogą istotnie zmniejszyć ryzyko wystąpienia przepukliny jądra miażdżystego, to:

• ograniczenie obciążeń kręgosłupa
• redukcja masy ciała
• unikanie wstrząsów i wibracji
• ćwiczenia aerobowe
• ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i pleców
• utrzymywanie poprawnej postawy ciała.