Rwa kulszowa to bolesne dolegliwości promieniujące od dolnego odcinka kręgosłupa aż do stopy, przechodzące przez pośladek i udo. Objawy te wynikają z ucisku lub podrażnienia nerwu kulszowego lub korzeni nerwowych. Mogą towarzyszyć im zaburzenia czucia oraz osłabienie siły mięśniowej. Ból może dotyczyć jednej lub obu nóg i często pojawia się po bólu kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.

Nerw kulszowy to największy nerw w ludzkim ciele. Jest tworzony przez połączenie czterech lub pięciu korzeni nerwowych, które wychodzą z kanału kręgowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Po opuszczeniu kanału kręgowego, nerw kulszowy przechodzi spod dolnej krawędzi mięśnia gruszkowatego i pośladkowego wielkiego, biegnąc następnie po tylnej powierzchni uda w kierunku dołu podkolanowego. Najczęstszą przyczyną bólu kulszowego jest ucisk na korzenie nerwowe w kanale kręgowym przez fragment krążka międzykręgowego, co powoduje ból korzeniowy. Inne patologie, takie jak zwężenie kanału kręgowego w wyniku procesu zwyrodnieniowego, kręgozmyk czy zespół mięśnia gruszkowatego, mogą również powodować ból podobny do rwy kulszowej. W rzadkich przypadkach przyczyną bólu korzeniowego mogą być guzy nowotworowe lub zmiany ropne w kanale kręgowym.

Czasami objawy podobne do rwy kulszowej mogą być wynikiem chorób zapalnych. Ból krzyża promieniujący do pośladków, nasilający się w nocy i ustępujący pod wpływem aktywności fizycznej, może być związany z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa.

Rwa udowa to stan, w którym ból rozprzestrzenia się od pachwiny do przedniej części uda, docierając nawet do kolana. Ten rodzaj bólu może być spowodowany uciskiem na korzenie nerwowe, które tworzą nerw udowy (korzenie L2, L3 i częściowo L4) lub na sam nerw udowy.

Ostrej rwie kulszowej najczęściej towarzyszy ucisk na nerwy spowodowany zwyrodnieniem krążka międzykręgowego. Krążki międzykręgowe są ważnymi elementami struktury kręgosłupa, zapewniając stabilność i amortyzację obciążeń. Proces zwyrodnieniowy krążków, zwany dyskopatią, może prowadzić do pęknięcia pierścienia włóknistego i przemieszczenia jądra miażdżystego, co powoduje nagłe bóle. Najczęstsze położenie problemów to odcinek lędźwiowy kręgosłupa.

Jeśli przemieszczone jądro miażdżyste wywiera ucisk na nerwy w kanale kręgowym, ból może promieniować wzdłuż korzeni nerwowych, często do pośladka, uda i stopy, co nazywane jest rwą kulszową.

W niektórych przypadkach pierścień włóknisty może pęknąć, a część jądra miażdżystego wypaść do kanału kręgowego, powodując uszkodzenie nerwów i objawy neurologiczne, takie jak zaburzenia czucia czy niedowłady.

Ból krzyża dotyka wielu osób w różnych momentach życia, przy czym często pojawia się u niemal 90% dorosłych. Natomiast rwa kulszowa występuje u znacznie mniejszego odsetka społeczeństwa, oscylując w granicach 13-40%, a rocznie dotyka 1-2% populacji. Mimo tego, że w ciągu dwóch miesięcy od pojawienia się objawów bóle krzyża u 90% pacjentów oraz rwa kulszowa u 70% z nich poprawia się istotnie, to jednak aż 75% doświadcza nawrotowych bólów krzyża w różnych momentach życia.

Chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa, związana z stylem życia, aktywnością fizyczną oraz rodzajem pracy, zalicza się do grupy chorób cywilizacyjnych. Osoby zagrożone bólem krzyża oraz przepukliną jądra miażdżystego to przede wszystkim ci, którzy prowadzą mało aktywny tryb życia, są otyłe, spędzają długie godziny w jednej pozycji (np. kierowcy) oraz niosą ciężkie przedmioty (pracownicy fizyczni).

Rwa kulszowa może zacząć się nagle, na skutek urazu lub nagłego obciążenia kręgosłupa, albo stopniowo jako narastający ból, który promieniuje do różnych części nogi. Ból w krzyżu jest pierwszym znakiem poprzedzającym bóle korzeniowe w około 60% przypadków. W zależności od ucisku na który z korzeni nerwowych, ból może rozpraszać do pośladka (najczęściej), tylnej lub bocznej części uda, łydki i stopy, docierając aż do palców. Czasem może objąć tylko część obszaru zaopatrywanego przez korzeń nerwowy, aby z czasem przenosić się od pośladka w kierunku łydki i stopy lub rzadziej, zmieniać lokalizację w przeciwnym kierunku. Podrażnienie lub ucisk korzenia L5 powoduje rozprzestrzenianie się bólu do tylno-bocznej części uda, przedniej części łydki, środkowo-tylnej części stopy, sięgając czasami aż do palucha. Ucisk na korzeń S1 zazwyczaj prowadzi do bólu promieniującego po tylnej części uda, bocznej części łydki i stopy, czasami obejmując piąty palec stopy.

Charakterystyczne jest, że nawet minimalne ruchy kręgosłupa, chodzenie, kaszel czy kichanie mogą potęgować objawy bólowe. W niektórych przypadkach, oprócz bólu, pojawiają się zaburzenia czucia w postaci mrowienia lub drętwienia w tej samej lokalizacji. Może również wystąpić zaburzenie czucia skórnego w obszarze zaopatrywanym przez podrażniony korzeń nerwowy. W niektórych przypadkach ból może towarzyszyć osłabienie siły mięśniowej, zwłaszcza w zginaniu lub prostowaniu stopy. Taki niedowład zazwyczaj pojawia się po pewnym czasie od rozpoczęcia bólu i może być związany z nasileniem rwy kulszowej lub, w rzadkich przypadkach, ze zmniejszeniem objawów bólowych, gdy dochodzi do znacznego uszkodzenia korzenia nerwowego.

W przypadku rwy udowej ból i zaburzenia czucia mogą rozprzestrzeniać się od pachwiny do przedniej części uda i kolana, a osłabiony może być mięsień czworogłowy uda. Intensywna rwa kulszowa razem z bólem krzyża, może również poprzez drogę odruchową powodować trudności z oddawaniem moczu i stolca. W skrajnych sytuacjach może wystąpić paraliż zwieraczy z zatrzymaniem moczu i kału.

Silna nerwoból kulszowa często wymusza na osobie dotkniętej ograniczenie obciążania i zbędnych ruchów kręgosłupa. Zaleca się pozostanie w łóżku, w pozycji leżącej na boku z ugiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych lub leżąc na plecach z podłożeniem poduszki pod kolana, co może przynieść ulgę nawet po 1–2 dniach. Trzeba jednak unikać długotrwałego unieruchomienia w łóżku. Jeśli ból nie zmniejsza się istotnie po 3–4 dniach, należy skonsultować się z lekarzem.

W celu zmniejszenia bólu można sięgnąć po doustne leki przeciwbólowe, takie jak ibuprofen, metamizol, diklofenak czy meloksykam, które są dostępne bez recepty (paracetamol i kwas acetylosalicylowy zazwyczaj nie są wystarczające w radzeniu sobie z bólem nerwobólu). Ulga lokalnie może być przyniesiona również przez maści i żele zawierające składniki przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz okłady chłodzące lub rozgrzewające.

Jeśli poprzednie metody nie przynoszą ulgi, wizyta u specjalisty może być konieczna, który po dokładnym badaniu może zalecić mocniejsze leki przeciwbólowe, podawane doustnie lub w zastrzyku. Czasem konieczne mogą być również leki rozluźniające mięśnie lub uspokajające, a w niektórych przypadkach silne leki przeciwbólowe z grupy opioidów.

W przypadku bólu o charakterze przewlekłym, jeśli towarzyszą mu objawy takie jak nieuzasadniona utrata masy ciała, gorączka lub dreszcze, nasilenie bólu podczas nocy lub w pozycji leżącej, konieczne jest skonsultowanie się z lekarzem.

Lekarz musi posiadać podstawowe informacje na temat objawów rwy kulszowej przed postawieniem diagnozy i rozpoczęciem leczenia. Przy przychodzeniu do lekarza warto być przygotowanym na pytania dotyczące czasu i okoliczności wystąpienia objawów, nasilenia bólu, czynników zwiększających ból, jak również czynników, które łagodzą ból. Dokładne określenie lokalizacji bólu jest istotne dla właściwej diagnozy, a lekarz także zapyta o ewentualne inne objawy towarzyszące bólowi. Podczas badania lekarz oceni siłę mięśni, odruchy, czucie i napięcie korzeni nerwowych. W większości przypadków, gdy nie występują zaburzenia neurologiczne, a także brak podejrzeń o zmiany chorobowe czy nowotworowe, nie są potrzebne dodatkowe badania obrazowe do postawienia diagnozy. Jednakże, w sytuacjach, gdy istnieje podejrzenie zmiany nowotworowej, zapalnej, lub gdy występują zaburzenia neurologiczne, lekarz może zlecić pilne badania obrazowe. W przypadku przewlekłego bólu, badania obrazowe mogą pomóc w ukierunkowaniu dalszego leczenia, dostosowaniu rehabilitacji lub ocenie ewentualnej potrzeby leczenia operacyjnego.

Do badań obrazowych stosowanych w diagnostyce bólów krzyża i rwy kulszowej należą:

• badania rentgenowskie (spoczynkowe oraz czynnościowe, w różnych projekcjach)
• tomografia kręgosłupa
• rezonans magnetyczny

Zdjęcie RTG kręgosłupa ma na celu ocenę struktur kostnych, zwłaszcza trzonów kręgów, szczególnie po urazach lub podejrzeniu zmian nowotworowych. Badanie rentgenowskie z aktywnym obciążeniem pozwala ocenić stabilność kręgosłupa.

Tomografia komputerowa doskonale obrazuje struktury kostne kręgosłupa oraz umożliwia ocenę tkanek miękkich, takich jak krążki międzykręgowe. Choć jest nieco mniej precyzyjna od rezonansu magnetycznego, zazwyczaj wystarcza do postawienia diagnozy. Jest szczególnie przydatna w diagnostyce urazów kręgosłupa, choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa oraz zwężenia kanału kręgowego, zwłaszcza gdy rezonans magnetyczny jest przeciwwskazany z powodu obecności protez metalowych lub rozrusznika serca.

Rezonans magnetyczny zapewnia wysokiej jakości obraz tkanek i jest najbardziej czułym badaniem do wykrywania przepukliny jądra miażdżystego. Doskonale uwidacznia także inne patologie kręgosłupa i otaczających tkanek, takie jak guzy, krwiaki czy zmiany ropne.

Metody leczenia ostrego bólu spowodowanego rwą kulszową opierają się na leczeniu zachowawczym, które obejmuje unieruchomienie kręgosłupa przez krótki czas, stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych oraz edukację pacjenta w zakresie zmniejszania bólu i unikania czynników obciążających kręgosłup.

Następnie, kolejnym krokiem w leczeniu bólu krzyża i rwie kulszowej są metody fizykoterapeutyczne i rehabilitacja, które mają na celu zmniejszenie ryzyka przewlekłego bólu kręgosłupa. Program ćwiczeń powinien być spersonalizowany i nadzorowany przez specjalistę aż do osiągnięcia zdolności pacjenta do samodzielnego wykonywania ćwiczeń w domu.

Jedynie u niewielkiego odsetka pacjentów konieczne jest leczenie operacyjne z powodu bólu krzyża lub rwy kulszowej. Wskazaniami do pilnego zabiegu są poważne objawy neurologiczne oraz inne powikłania, takie jak niestabilne złamania kręgosłupa. Najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym w przypadku przepukliny jądra miażdżystego jest mikrodiscektomia, która minimalizuje ryzyko powikłań.

Leczenie operacyjne jest procedurą o niewielkim ryzyku, ale może prowadzić do komplikacji neurologicznych lub bólu przewlekłego. W niektórych przypadkach konieczne jest również zastosowanie stabilizacji wewnętrznej kręgosłupa, co zwiększa ryzyko powikłań zapalnych.

U większości pacjentów cierpiących na ostrą rwę kulszową, leczenie operacyjne powoduje całkowite ustąpienie bólu nerwowego bezpośrednio po zabiegu. Po operacji objawy rwy kulszowej ulegają znacznej redukcji, dzięki eliminacji ucisku na nerwy kręgowe. U niektórych pacjentów po zabiegu mogą wystąpić zaburzenia czucia, takie jak mrowienie lub drętwienie, w miejscu charakterystycznym dla ustępującej rwy kulszowej.

Sytuacja wygląda nieco inaczej w przypadku przewlekłych zespołów bólowych kręgosłupa, gdzie operacyjne leczenie ma ograniczoną skuteczność. Trzeba pamiętać, że operacja redukuje zwężenie kanału kręgowego i w wybranych przypadkach stabilizuje kręgosłup, jednak nie wpływa na zwyrodnienie krążków międzykręgowych i ogólny stan kręgosłupa. Bóle krzyża mogą mieć różne przyczyny, nie tylko związane z uciskiem na nerwy kręgowe, dlatego nie zawsze operacja discectomii przynosi poprawę.

Według statystyk, około 60% pacjentów operowanych z powodu przepukliny jądra miażdżystego wraca do pracy w ciągu roku od zabiegu, ale około 25% wymaga zmiany zajęcia. Tylko około 15% pacjentów nie może wrócić do pracy z powodu przewlekłych bólów kręgosłupa.

Po operacji konieczna jest kontynuacja rehabilitacji w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu przepukliny. W ciągu 2 lat od zabiegu, u około 10% operowanych pojawia się nawrót przepukliny jądra miażdżystego.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa charakteryzuje się okresowym nasilaniem się i ustępowaniem objawów bólowych, dlatego ważne jest, aby pacjent systematycznie kontynuował rehabilitację poprzez aktywne ćwiczenia. Należy pilnować odpowiedniego obciążenia kręgosłupa i unikać pozycji, które mogą spowodować ponowne uszkodzenie krążka międzykręgowego.

Po leczeniu operacyjnym nie jest konieczne regularne wykonywanie badań kontrolnych, chyba że dolegliwości bólowe powracają lub sugerują nawrót przepukliny jądra miażdżystego.

Nie ma jednej doskonałej metody zapobiegania chorobom zwyrodnieniowym kręgosłupa ani bólom krzyża. Najprostsze strategie, które mogą skutecznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia przepukliny krążka międzykręgowego, to:

• ograniczenie niekorzystnych obciążeń dla kręgosłupa z punktu widzenia biomechaniki
• zmniejszenie masy ciała
• unikanie wstrząsów i wibracji
• wykonanie ćwiczeń aerobowych
• wykonanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha i pleców
• nauka odpowiedniej postawy ciała.