Rwa kulszowa, zwana również ischiasem, to ból rozprzestrzeniający się od dolnego odcinka kręgosłupa i pośladka, przez tylną stronę uda i łydki aż do stopy. Objawy te wynikają z ucisku lub podrażnienia nerwu kulszowego lub korzeni nerwowych. Ból może wystąpić w jednej lub obu nogach i często poprzedzany jest bólem w dolnym odcinku kręgosłupa.

Największy nerw w ciele człowieka, zwany nerwem kulszowym, powstaje z połączenia korzeni nerwowych w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Biegając na tylnej powierzchni uda w kierunku dołu podkolanowego, nerw kulszowy może być uciśnięty w kanale kręgowym przez fragment krążka międzykręgowego, co powoduje ból korzeniowy.

Oprócz tego, inne patologie, takie jak procesy zwyrodnieniowe czy guzy nowotworowe, mogą również prowadzić do podobnych objawów. Czasem podobne symptomy mogą być związane z chorobami zapalnymi, takimi jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Jeśli doświadczasz bólu, który rozprzestrzenia się od pachwiny do przodu uda i często dociera aż do kolana, możemy mówić o rwie udowej. Stan ten wynika z ucisku na korzenie nerwowe z których tworzony jest nerw udowy (korzenie L2, L3 oraz częściowo L4) lub bezpośredniego ucisku na sam nerw udowy.

Najczęstszą przyczyną ostrej rwy kulszowej jest ucisk na korzenie nerwowe przez zwyrodniały krążek międzykręgowy. Krążki międzykręgowe to elementy chrzęstno-włókniste kręgosłupa, które mają postać dysków. Te krążki są złożone z pierścienia włóknistego otaczającego elastyczne jądro miażdżyste. Łączą one poszczególne trzony kręgowe oraz przenoszą i tłumią obciążenia, na jakie narażony jest kręgosłup. Proces zwyrodnieniowy krążków międzykręgowych, który zaczyna się już w okresie dorastania i postępuje wraz z wiekiem, to dyskopatia, a w kontekście całego kręgosłupa – choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa. W wyniku nadmiernego obciążenia czasem dochodzi do gwałtownego nasilenia zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego, z uszkodzeniem włókien pierścienia włóknistego i przesunięciem jądra miażdżystego do tyłu, co powoduje ostry ból kręgosłupa. Ze względu na specyficzną krzywiznę kręgosłupa i przenoszenie jego największych obciążeń przez dolną część, najczęstsze źródło bólu znajduje się w krążkach międzykręgowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego (krążki L4/L5 oraz L5/S1).

Jeśli jądro miażdżyste przesunie się do tyłu w stopniu wystarczającym do ucisku na korzenie nerwowe w kanale kręgowym, ból kręgosłupa może być towarzyszony bólem promieniującym wzdłuż tych korzeni. Zazwyczaj ból promieniuje do pośladka, tylnej powierzchni uda i podudzia, czasami również do stopy i palców stopy; wtedy mówimy o ostrej rwie kulszowej.

W niektórych przypadkach pierścień włóknisty może całkowicie przerwać się, a fragment jądra miażdżystego może wypaść do kanału kręgowego, prowadząc do uszkodzenia korzeni nerwowych. Taki stan to przepuklina jądra miażdżystego krążka międzykręgowego (zwana też „wypadnięciem krążka międzykręgowego” lub „wypadnięciem dysku”). Oprócz bólu mogą wówczas pojawić się objawy neurologiczne wynikające z zaburzeń funkcji nerwów spowodowanych uciskiem, takie jak zaburzenia czucia na skórze kończyny dolnej, niedowład stopy czy osłabienie odruchów głębokich.

Ból krzyża dotyka około 90% dorosłych osób w różnych etapach życia, podczas gdy rwa kulszowa występuje u 13-40% społeczeństwa. Istnieje także tendencja do nawrotu bólu krzyża u 75% pacjentów w różnym okresie życia, mimo istotnej poprawy u 90% pacjentów z bólami krzyża i 70% pacjentów z rwą kulszową w ciągu 2 miesięcy od początku objawów.

Chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa zalicza się do chorób cywilizacyjnych, które są związane z trybem życia, aktywnością fizyczną oraz rodzajem wykonywanej pracy. Ryzyko wystąpienia bólu krzyża i przepukliny jądra miażdżystego wzrasta u osób prowadzących siedzący tryb życia, cierpiących na otyłość, spędzających długi czas w pozycji siedzącej (np. kierowcy) oraz angażujących się w przenoszenie ciężkich przedmiotów ręcznie (np. pracownicy fizyczni).

Rwa kulszowa może zacząć się nagle z powodu urazu lub gwałtownego przeciążenia kręgosłupa, ale też może stopniowo narastać, powodując ból promieniujący do różnych części kończyny dolnej. Pierwszym objawem może być ból krzyża, poprzedzający bóle korzeniowe w około 60% przypadków. W zależności od ucisku na korzenie nerwowe, ból może rozprzestrzenić się do pośladka (zazwyczaj), tylnego lub bocznego uda, podudzia i stopy, sięgając nawet aż do palców. Czasami może dotyczyć tylko części obszaru zaopatrywanego przez korzeń nerwowy, a następnie przemieszczać się od pośladka w kierunku stopy lub nawet zmienić lokalizację w odwrotnym kierunku. Ucisk na korzeń L5 wywołuje ból w tylno-bocznej części uda, przednio-dolnej części podudzia oraz boczno-środkowej części stopy, docierając czasem aż do palucha. Natomiast ucisk na korzeń S1 z reguły wywołuje ból promieniujący po tylnej stronie uda, bocznej części podudzia i stopy, czasami obejmując nawet 5. palec stopy.

Charakterystyczne jest, że nawet drobne ruchy kręgosłupa, chodzenie, kaszel czy nawet kichanie mogą nasilić objawy bólowe. W niektórych przypadkach, oprócz bólu, pojawiają się zaburzenia czucia, takie jak mrowienie lub drętwienie w tych samych miejscach. Może również wystąpić zmniejszone czucie skóry w obszarze unerwienia uciskanego korzenia. W niektórych przypadkach ból może być towarzyszony osłabieniem siły mięśniowej, zwłaszcza w pracy zginaczy lub prostowników stopy. Taki osłabienie zazwyczaj pojawia się po pewnym czasie od rozpoczęcia bólu i może być związane z nasileniem rwy kulszowej lub, w rzadkich przypadkach, paradoksalnym zmniejszeniem bólu w przypadku poważnych uszkodzeń korzenia nerwowego.

W przypadku rwy udowej, ból i zaburzenia czucia mogą promieniować od pachwiny aż do przedniej części uda i kolana, a mięsień czworogłowy uda może osłabnąć. Silna rwa kulszowa z bólem krzyża może także spowodować problemy z oddawaniem moczu i kału na drodze odruchowej. W skrajnych przypadkach może dojść do paraliżu zwieraczy z zatrzymaniem moczu i kału.

Silna dolegliwość nazywana rwa kulszowa zazwyczaj skutkuje koniecznością unikania nadmiernego obciążania kręgosłupa oraz zbędnych ruchów. Osoba cierpiąca na ten problem może odczuć ulgę po 1-2 dniach, pozostając w łóżku na boku z ugiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych lub leżąc na plecach z podłożoną poduszką pod kolana. Ważne jest jednak, aby nie pozostawać w nieruchomości przez zbyt długi czas. W przypadku braku znacznego zmniejszenia bólu po 3-4 dniach, konieczna jest wizyta u lekarza.

Aby złagodzić ból, można sięgnąć po leki przeciwbólowe dostępne bez recepty, takie jak ibuprofen, metamizol, diklofenak czy meloksykam (paracetamol i kwas acetylosalicylowy zazwyczaj nie są wystarczające w przypadku bólu korzeniowego). Ulgę miejscowo może przynieść również stosowanie maści i żeli zawierających składniki przeciwzapalne oraz okłady chłodzące lub rozgrzewające.

Jeśli wcześniejsze działania nie przynoszą poprawy, zaleca się wizytę u specjalisty, który po dokładnym zbadaniu może przepisać silniejsze leki przeciwbólowe, podawane doustnie lub w zastrzyku. Czasami konieczne jest również stosowanie leków rozluźniających mięśnie lub uspokajających, a w niektórych przypadkach silnych leków przeciwbólowych z grupy opioidów.

W przypadku bólu przewlekłego, objawy takie jak nieuzasadniona utrata masy ciała, towarzysząca bólowi gorączka lub dreszcze, nasilenie bólu w nocy lub w pozycji leżącej, stanowią sygnał do skonsultowania się z lekarzem.

Przed podjęciem decyzji o diagnozie i terapii, lekarz potrzebuje kluczowych informacji dotyczących objawów rwy kulszowej i wyników badania fizykalnego. Pacjent powinien być przygotowany na pytania związane z czasem i okolicznościami wystąpienia objawów, intensywności bólu, czynnikami nasilającymi ból (np. określone pozycje, wysiłek, ruch), czynnikami łagodzącymi ból oraz czasem trwania dolegliwości. Ważne jest dokładne zlokalizowanie bólu (np. ból pleców, promieniujący ból kończyn, bóle korzeniowe). Lekarz będzie także pytał o inne objawy towarzyszące bólowi (np. gorączka, zaburzenia oddawania moczu, czucie i funkcje seksualne), stosowane leki oraz inne schorzenia.

Podczas badania, lekarz będzie oceniał siłę mięśni, odruchy, czucie i tężyznę korzeni nerwowych w dolnej części ciała. W tym celu używa różnych testów, takich jak unoszenie kończyn w pozycji leżącej, zginanie i prostowanie kończyn, testy odruchów czy badanie czucia poprzez dotyk skóry tępym i ostrym narzędziem.

W większości przypadków, gdy nie ma zaburzeń neurologicznych i braku podstaw do podejrzenia urazu, stanu zapalnego lub nowotworu na podstawie wywiadu, nie ma konieczności przeprowadzania badań obrazowych w celu postawienia diagnozy.

Badania obrazowe mogą być zlecone w pilnych przypadkach rwy kulszowej z podejrzeniem zmian nowotworowych lub zapalnych w kręgosłupie, a także w obecności zaburzeń neurologicznych (np. niedowład, zaburzenia odruchów, znaczne zaburzenia czucia, nietrzymanie moczu). W tych sytuacjach istnieje konieczność szybkiego wykonania badań w celu oceny ewentualnej konieczności interwencji chirurgicznej. W przypadku przewlekłego bólu, badania obrazowe pomagają w dalszym leczeniu, dostosowaniu rehabilitacji lub ewentualnej decyzji o leczeniu operacyjnym.

Do badań obrazowych stosowanych w diagnostyce bólów krzyża i rwy kulszowej zalicza się badania rentgenowskie, tomografię kręgosłupa oraz rezonans magnetyczny.

Zdjęcie RTG kręgosłupa wykorzystywane jest do oceny struktur kostnych, zwłaszcza w przypadku urazów, podejrzenia zmian nowotworowych lub innych patologii trzonów kręgów. Badanie rentgenowskie czynnościowe pozwala z kolei na ocenę stabilności kręgosłupa.

Tomografia komputerowa bardzo dobrze obrazuje struktury kostne kręgosłupa, ale umożliwia również ocenę tkanek miękkich, w tym krążków międzykręgowych. Jest często wystarczająca do postawienia diagnozy, zwłaszcza w przypadku zmian urazowych, choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa czy zwężenia kanału kręgowego. Może być preferowana u pacjentów, u których rezonans magnetyczny jest niemożliwy do przeprowadzenia z powodu obecności protez metalowych lub rozrusznika serca.

Rezonans magnetyczny jest badaniem o najwyższej czułości w wykrywaniu przepukliny jądra miażdżystego. Pozwala również na dokładną ocenę innych patologii kręgosłupa i otaczających tkanek, takich jak guzy, krwiaki czy zmiany ropne.

W przypadku ostrego bólu krzyża i rwie kulszowej zaleca się zachowanie spoczynku przez kilka dni, unikając ruchów i pozycji pogarszających ból. W leczeniu stosuje się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne oraz leki rozluźniające mięśnie. Ważne jest również edukowanie pacjenta w celu zapoznania go z przyczynami dolegliwości i metodami łagodzenia bólu oraz unikania obciążeń kręgosłupa.

Następnie, w leczeniu bólu krzyża i rwie kulszowej, fizykoterapia i rehabilitacja odgrywają istotną rolę. Wprowadzenie odpowiednich ćwiczeń jak najwcześniej zmniejsza ryzyko przewlekłego bólu kręgosłupa. Zabiegi fizykoterapeutyczne są uzupełnieniem rehabilitacji.

Leczenie operacyjne jest konieczne tylko u niewielu pacjentów z bólem krzyża i rwą kulszową. Wskazaniami do pilnej operacji są poważne objawy neurologiczne oraz inne zmiany w strukturach kręgosłupa. Operacja usuwania przepukliny jądra miażdżystego jest przeprowadzana z niewielkim ryzykiem i ograniczonym czasem rekonwalescencji.

Zabiegi operacyjne usuwania przepukliny jądra miażdżystego oraz laminektomia są skuteczne, choć wiążą się z pewnym ryzykiem. Konieczność stabilizacji wewnętrznej może zwiększyć ryzyko powikłań zapalnych. Dlatego istotne jest zapoznanie pacjenta z rokującymi możliwościami leczenia.

Większość pacjentów z ostrą rwą kulszową doświadcza całkowitego ustąpienia bólu korzeniowego po leczeniu operacyjnym, co wynika z likwidacji ucisku na korzenie nerwowe. Po zabiegu operacyjnym objawy rwy kulszowej ulegają znacznej redukcji, chociaż u niektórych osób mogą wystąpić zaburzenia czucia takie jak mrowienie lub drętwienie w charakterystycznej lokalizacji. W przypadku przewlekłych zespołów bólowych kręgosłupa skuteczność leczenia operacyjnego jest mniejsza, ponieważ operacja nie wpływa na proces zwyrodnieniowy krążków międzykręgowych i całego kręgosłupa. Bóle krzyża mogą mieć różnorodne przyczyny, na które zabieg discektomii nie zawsze ma wpływ, dlatego nie u wszystkich pacjentów dochodzi do poprawy po operacji.

Ok. 60% pacjentów powracających do pracy po roku od operacji przepukliny jądra miażdżystego, podczas gdy ok. 25% wymaga zmiany zajęcia zawodowego. Tylko ok. 15% pacjentów nie jest w stanie podjąć pracy z powodu utrzymującego się bólu kręgosłupa. Rehabilitacja po operacji jest istotna dla zmniejszenia ryzyka nawrotu przepukliny, ponieważ u ok. 10% operowanych pacjentów może pojawić się nawrót przepukliny jądra miażdżystego w ciągu 2 lat po zabiegu.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa charakteryzuje się okresowym nasileniem i ustępowaniem objawów bólowych, dlatego ważne jest stałe i systematyczne kontynuowanie rehabilitacji poprzez aktywne ćwiczenia (aerobowe, wzmacniające mięśnie brzucha i przykręgosłupowe, rozciągające itp.). Należy też przestrzegać zasad obciążania kręgosłupa oraz unikać pozycji, które mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia krążka międzykręgowego.

Po zakończeniu leczenia operacyjnego nie zawsze trzeba przechodzić regularne kontrole, jeśli bóle nie powracają lub są łagodne, nie wskazując na nawrót przepukliny.

Nie ma jednej, idealnej metody zapobiegania chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa i bólom krzyża. Aby zmniejszyć ryzyko przepukliny jądra miażdżystego, można zastosować proste metody, takie jak ograniczenie obciążeń na kręgosłup, redukcja masy ciała, unikanie wstrząsów i wibracji, regularne ćwiczenia aerobowe, wzmacnianie mięśni brzucha i przykręgosłupowych oraz nauka utrzymywania prawidłowej postawy ciała.