Rwa kulszowa (znana również jako ischias) to dolegliwość polegająca na występowaniu bólu rozprzestrzeniającego się od dolnego odcinka kręgosłupa aż do stopy poprzez pośladek i tylną stronę uda. Ból ten wynika z ucisku lub podrażnienia nerwu kulszowego, któremu mogą towarzyszyć objawy neurologiczne, takie jak zaburzenia czucia lub osłabienie mięśni. Często ból ten poprzedza dolegliwość w okolicach kręgosłupa lędźwiowego.

Nerw kulszowy to największy nerw w ludzkim ciele. Wyrasta z połączenia czterech lub pięciu korzeni nerwowych pochodzących z odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Następnie wychodzi spod mięśnia gruszkowatego i biegnie w kierunku dołu podkolanowego. Ucisk na korzenie nerwowe w kanale kręgowym, zwłaszcza przez fragment krążka międzykręgowego, jest najczęstszą przyczyną rwy kulszowej i bólu korzeniowego. Mogą również powodować go inne patologie, takie jak zwężenie kanału kręgowego w wyniku zwyrodnienia. Zespół mięśnia gruszkowatego może także spowodować podobny ból poprzez ucisk na nerw. W rzadkich przypadkach nowotwory lub zmiany ropne w kanale kręgowym mogą być odpowiedzialne za ból korzeniowy.

Czasem objawy przypominające rwy kulszową mogą być wynikiem chorób zapalnych, takich jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Przeczytaj więcej: Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Ból rozchodzący się od pachwiny do przodu uda, często docierający aż do kolana, jest objawem rwie udowej. To schorzenie wynika z ucisku na korzenie nerwowe, które tworzą nerw udowy (korzenie L2, L3 oraz częściowo L4) lub na sam nerw udowy.

Najczęstszą przyczyną nagłego bólu kręgosłupa jest ucisk na korzenie nerwowe przez zużyty krążek międzykręgowy. Krążki międzykręgowe, zbliżone kształtem do dysków, łączą poszczególne trzony kręgowe, przenosząc i absorbuując obciążenia. Proces zwyrodnieniowy tych krążków, znany jako dyskopatia, jest częstym problemem związanym z wiekiem. Gwałtowne nasilenie zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego, z pękaniem włókien pierścienia i przemieszczeniem jądra miażdżystego, może prowadzić do nagłego bólu kręgosłupa. Najczęstszymi lokalizacjami tego problemu są krążki odcinka lędźwiowo-krzyżowego.

Jeśli jądro miażdżyste przesunie się na tyle, by uciskać korzenie nerwowe, ból kręgosłupa może rozprzestrzeniać się wzdłuż tych korzeni, powodując ból w pośladku, uda, nodze, a nawet stopie czy palcach – diagnozuje się wtedy rwę kulszową.

Przerwanie pierścienia włóknistego i wypadnięcie fragmentu jadra miażdżystego do kanału kręgowego prowadzi do przepukliny krążka międzykręgowego. Oprócz bólu, objawy neurologiczne mogą wskazywać na ucisk nerwów, manifestując się m.in. zaburzeniami czucia, niedowładem stopy czy osłabieniem odruchów głębokich.

Bóle krzyża dotykają prawie wszystkich dorosłych w różnych momentach życia, a co roku u około 5% populacji pojawiają się one po raz pierwszy. Rwa kulszowa występuje u od 13 do 40% społeczeństwa, przy czym rocznie cierpi na nią około 1-2% populacji. W ciągu dwóch miesięcy od wystąpienia objawów, 90% pacjentów z bólami krzyża oraz 70% pacjentów z rwą kulszową doświadcza znaczącej poprawy, jednak u 75% z nich nawrót bólu krzyża może pojawić się w różnym momencie życia.

Chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa klasyfikuje się jako chorobę cywilizacyjną, powiązaną z stylem życia, aktywnością fizyczną i zawodem. Osoby o siedzącym trybie życia, otyłe, spędzające długi czas w jednej pozycji (np. kierowcy) oraz podnoszące ciężkie przedmioty własnoręcznie (pracownicy fizyczni) są predysponowane do wystąpienia bólu krzyża oraz przepukliny jądra miażdżystego.

Rwa kulszowa może rozpocząć się nagle, na skutek urazu lub nagłego przeciążenia kręgosłupa, lub stopniowo rozwijać się jako narastający ból, promieniujący w różne części nogi. Ból pleców często jest pierwszym objawem, poprzedzającym ból korzeniowy w około 60% przypadków. W zależności od ucisku na konkretny korzeń nerwowy, ból może promieniować do pośladka (najczęściej), tylnej lub bocznej części uda, goleni i stopy, dochodząc aż do palców. Czasem ból może ograniczać się do fragmentu obszaru unerwionego przez korzeń nerwowy, by później przenieść się z pośladka ku nodze i stopie lub nawet zmienić swoje miejsce lokalizacji w przeciwnym kierunku. Ucisk lub podrażnienie korzenia L5 powoduje ból w tylno-bocznej części uda, przedniej części goleni, przyśrodkowo-górnej części stopy, sięgając czasami aż do dużego palca. Ucisk na korzeń S1 zazwyczaj objawia się bólem w tylnej części uda, bocznej części goleni i stopy, czasem sięgając piątego palca stopy.

Charakterystyczne jest, że nawet małe ruchy kręgosłupa, chodzenie, kaszel czy kichanie mogą zaostrzyć objawy bólowe. W niektórych przypadkach, oprócz bólu, mogą pojawić się zaburzenia czucia w postaci mrowienia lub drętwienia w tych samych miejscach. Może również wystąpić obniżona czułość skóry w obszarze unerwionym przez podrażniony korzeń nerwowy. W niektórych sytuacjach bólowi może towarzyszyć osłabienie mięśni, zwłaszcza w zakresie ruchów stopy. Takie osłabienie zwykle pojawia się po jakimś czasie od rozpoczęcia bólu i może być związane z nasileniem rwy kulszowej lub, rzadziej, z paradoksalnym zmniejszeniem bólu, gdy występuje znaczne uszkodzenie korzenia nerwowego.

W przypadku rwy udowej ból i zaburzenia czucia mogą promieniować od pachwiny do przedniej części uda i kolana, a mięsień czworogłowy uda może ulec osłabieniu. Silna rwa kulszowa, wraz z bólem krzyża, może również prowadzić do trudności z oddawaniem moczu i kału w wyniku działania odruchowego. W ekstremalnych przypadkach może dojść do paraliżu zwieraczy z zatrzymaniem moczu i kału.

Silna nerwoból kulszowy często zmusza osobę dotkniętą tym do ograniczenia obciążenia i zbędnych ruchów kręgosłupa. Zalecane jest leżenie w łóżku na boku z kolanami i biodrami ugiętymi lub na plecach z poduszką pod kolanami, co może przynieść ulgę już po 1-2 dniach. Nie zaleca się jednak długotrwałego unieruchomienia w łóżku. W przypadku braku znacznego zmniejszenia bólu po 3-4 dniach, konieczna jest wizyta u lekarza.

Aby złagodzić ból, można sięgnąć po leki przeciwbólowe dostępne bez recepty, takie jak ibuprofen, metamizol, diklofenak czy meloksykam (paracetamol i kwas acetylosalicylowy zazwyczaj nie są wystarczające w przypadku bólu nerwu). Maści, żele zawierające składniki przeciwbólowe i przeciwzapalne, jak również okłady chłodzące lub rozgrzewające, mogą również przynieść ulgę.

Jeśli powyższe metody nie przynoszą poprawy, konieczna jest wizyta u lekarza, który po badaniu może przepisać mocniejsze leki przeciwbólowe, podawane doustnie lub w zastrzyku. Czasami mogą być również zalecane leki rozluźniające mięśnie lub uspokajające, a w niektórych sytuacjach silne leki przeciwbólowe z grupy opioidów.

Przy bólu o charakterze przewlekłym objawy takie jak nieuzasadniona utrata masy ciała, towarzysząca bólowi gorączka lub dreszcze, nasilenie bólu w nocy lub w pozycji leżącej, stanowią powody do skontaktowania się z lekarzem.

Przed postawieniem diagnozy i rozpoczęciem leczenia, lekarz musi uzyskać podstawowe informacje dotyczące wystąpienia, lokalizacji i nasilenia objawów związanych z rwy kulszowej oraz wyniki badania lekarskiego. Ważne jest odpowiedzenie na pytania dotyczące czasu i okoliczności wystąpienia objawów, nasilenia bólu, czynników nasilających ból, czynników łagodzących ból oraz czasu trwania dolegliwości. Dokładne umiejscowienie bólu (ból krzyża, bóle udzielone, bóle korzeniowe) oraz inne objawy towarzyszące bólowi są istotne dla postawienia właściwej diagnozy. Podczas badania lekarskiego oceniana jest siła mięśniowa, odruchy, czucie i napięcie korzeni nerwowych.

W większości przypadków, gdy ból nie jest towarzyszony zaburzeniami neurologicznymi i nie ma podejrzeń o uraz, proces zapalny lub nowotwór, badania obrazowe nie są konieczne do postawienia diagnozy. Wyjątkiem są sytuacje, gdy istnieje podejrzenie zmian nowotworowych lub zapalnych w kręgosłupie, a także gdy bólowi towarzyszą zaburzenia neurologiczne, co może wymagać pilnych badań obrazowych w celu podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym.

Do badań obrazowych stosowanych w diagnostyce bólów krzyża i rwy kulszowej zaliczają się badania rentgenowskie, tomografia kręgosłupa oraz rezonans magnetyczny.

Zdjęcie RTG kręgosłupa służy do oceny struktur kostnych, zwłaszcza po urazach kręgosłupa oraz przy podejrzeniu zmian nowotworowych. Badanie rentgenowskie czynnościowe pozwala ocenić stabilność kręgosłupa.

Tomografia komputerowa obrazuje struktury kostne kręgosłupa i pozwala ocenić także tkanki miękkie, w tym krążki międzykręgowe. Jest szczególnie przydatna w diagnostyce zmian urazowych kręgosłupa oraz w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa. Z kolei rezonans magnetyczny jest badaniem o najwyższej czułości w wykrywaniu przepukliny jądra miażdżystego oraz innych patologii kręgosłupa i tkanek otaczających.

W przypadku ostrego bólu rwie kulszowej zaleca się leczenie zachowawcze, które obejmuje unieruchomienie kręgosłupa przez krótki okres czasu oraz stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Edukacja pacjenta w zakresie unikania czynników nasilających ból jest również istotna.

Fizykoterapia i rehabilitacja są kolejnymi krokami w leczeniu bólu krzyża i rwie kulszowej. Program ćwiczeń powinien być dostosowany do każdego pacjenta indywidualnie. Zabiegi fizykoterapeutyczne wspomagają rehabilitację, jednak same nie przynoszą tak dobrych efektów jak ćwiczenia fizyczne. Leczenie operacyjne jest konieczne tylko u niewielkiej liczby pacjentów.

W przypadku przepukliny jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym najczęściej stosowanym zabiegiem jest mikrodiscektomia. Jeśli ucisk na korzenie nerwowe powodowany jest także przez inne zmiany, wykonuje się laminektomię. Obie operacje mogą pomóc zmniejszyć ból i poprawić jakość życia pacjenta.

Zdecydowana większość pacjentów z ostrą rwą kulszową doświadcza ustąpienia bólu korzeniowego bezpośrednio po leczeniu operacyjnym. U pozostałych chorych objawy rwy kulszowej ulegają znacznej redukcji po zabiegu, dzięki zlikwidowaniu ucisku na nerwy. U niektórych pacjentów po zabiegu mogą występować zaburzenia czucia, takie jak mrowienie lub drętwienie, w obszarze dotkniętym przez rwę kulszową.

W przypadku przewlekłych zespołów bólowych kręgosłupa skuteczność leczenia operacyjnego jest niższa. Operacja może zmniejszyć ciasnotę w kanale kręgowym i w niektórych przypadkach ustabilizować trzony kręgów, ale nie wpłynie na proces zwyrodnieniowy krążków międzykręgowych ani na cały kręgosłup. Bóle krzyża mogą mieć różnorodne przyczyny, nie tylko związane z uciskiem na nerwy, dlatego nie zawsze występuje poprawa po operacji.

Statystycznie około 60% pacjentów operowanych z powodu przepukliny jądra miażdżystego wraca do pracy w ciągu roku od operacji, podczas gdy około 25% wymaga zmiany zatrudnienia. Tylko około 15% pacjentów nie jest w stanie wrócić do pracy z powodu utrzymujących się bólów kręgosłupa.

Po operacji konieczna jest dalsza rehabilitacja w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu przepukliny. Około 10% operowanych pacjentów doświadcza nawrotowej przepukliny jądra miażdżystego w ciągu 2 lat po zabiegu.

Objawem choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa jest okresowe nasilenie i zmniejszenie (remisja) bólu, dlatego pacjent powinien regularnie kontynuować rehabilitację aktywną (ćwiczenia aerobowe, wzmacniające mięśnie brzucha i pleców, ćwiczenia rozciągające itp.). Ważne jest przestrzeganie zasad dotyczących właściwego obciążania kręgosłupa i unikania pozycji, które mogą wywołać ponowne uszkodzenie krążka międzykręgowego.

Po zakończeniu leczenia operacyjnego nie ma potrzeby rutynowego wykonywania kontroli, jeśli dolegliwości bólowe się nie nasilają lub są ograniczone i nie sugerują nawrotu przepukliny jądra miażdżystego.

Nie ma jednej idealnej metody zapobiegania chorobom kręgosłupa i bólom krzyża. Najprostsze sposoby, które mogą zmniejszyć ryzyko przepukliny krążka międzykręgowego, to:

• zredukowanie obciążeń na kręgosłup
• zmniejszenie masy ciała
• unikanie wstrząsów i drgań
• regularne ćwiczenia aerobowe
• wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha i pleców
• dbanie o prawidłową postawę ciała.