Rwa kulszowa, zwana także ischiasem, to uczucie bólu rozprzestrzeniającego się od dolnego odcinka kręgosłupa przez pośladek, udo, podudzie aż do stopy. Objawy te wynikają z ucisku lub podrażnienia nerwu kulszowego lub korzeni nerwowych, które łączą się w ten nerw. Ból może dotyczyć jednej lub obu nóg i często towarzyszy mu ból kręgosłupa. Czasem mogą pojawić się także objawy neurologiczne, takie jak zaburzenia czucia lub osłabienie mięśni.

Nerw kulszowy, największy nerw w ciele, wywodzi się z połączenia korzeni nerwowych w kręgosłupie lędźwiowo-krzyżowym i biegnie wzdłuż uda.

Najczęstszą przyczyną bólu kulszowego jest ucisk na korzenie nerwowe w kanale kręgowym. Ból korzeniowy może być także spowodowany innymi patologiami, takimi jak stenoza kręgosłupa czy zespół mięśnia gruszkowatego.

W rzadkich przypadkach guzy nowotworowe mogą być przyczyną bólu korzeniowego. Objawy podobne do rwy kulszowej mogą być również związane z chorobami zapalnymi, takimi jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Jeżeli dyskomfort rozprzestrzenia się od pachwiny do przedniej części uda, dochodząc często aż do kolana, diagnozujemy przypadłość jako rwę udową. Jest ona wynikiem ucisku na korzenie nerwowe tworzące nerw udowy (korzenie L2, L3 oraz częściowo L4) lub samego nerwu udowego.

Najczęstszym powodem ostrej rwy kulszowej jest ucisk na korzenie nerwowe przez zwyrodniały krążek międzykręgowy. Krążki międzykręgowe to elementy chrzęstno-włókniste kręgosłupa, które przypominają dyski. Zbudowane są z pierścienia włóknistego oraz jądra miażdżystego i pełnią funkcję amortyzatora dla kręgosłupa. Proces zwyrodnieniowy krążków międzykręgowych, znany jako dyskopatia, jest częstym zjawiskiem związanym z wiekiem.

W przypadku nasilenia zmian zwyrodnieniowych, może dochodzić do pęknięcia pierścienia włóknistego i przemieszczenia jądra miażdżystego, co skutkuje bólami kręgosłupa. Najczęstszym miejscem bólu są krążki odcinka lędźwiowo-krzyżowego.

Jeśli nastąpi ucisk na korzenie nerwowe, może pojawić się ból promieniujący wzdłuż nich, a nawet przepuklina jądra miażdżystego może spowodować uszkodzenie nerwów, co objawia się m.in. zaburzeniami czucia i niedowładem.

Uraz bólowy w okolicy lędźwiowej dotyka niemal 90% dorosłych ludzi w różnych fazach życia, a każdego roku około 5% populacji doświadcza go po raz pierwszy. Rwa kulszowa występuje u 13–40% społeczeństwa, a każdego roku dotyka 1–2% populacji. Pomimo tego, że u 90% pacjentów z bólami krzyża i 70% z rwą kulszową obserwuje się znaczną poprawę w ciągu 2 miesięcy od początku objawów, u 75% z nich pojawi się nawrót bólu krzyża w późniejszym okresie życia.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jest uważana za jedną z chorób cywilizacyjnych, które są związane z stylem życia, aktywnością fizyczną i pracą zawodową. Osoby otyłe, prowadzące siedzący tryb życia, długo pozostające w jednej pozycji (jak na przykład kierowcy) i podnoszące ciężkie przedmioty (jak pracownicy fizyczni) są bardziej narażone na ból krzyża i przepuklinę jądra miażdżystego.

Rwa kulszowa może rozpocząć się ostro z powodu urazu lub nagłego przeciążenia kręgosłupa, ale może również stopniowo nasilać się w postaci bólu promieniującego do różnych części kończyny dolnej. Ból krzyża jest zazwyczaj pierwszym objawem poprzedzającym bóle korzeniowe w około 60% przypadków. W zależności od ucisku na konkretny korzeń nerwowy, ból może rozprzestrzeniać się do pośladka (częstość najczęstsza), tylnej lub bocznej powierzchni uda, podudzia i stopy, docierając aż do palców. Czasami ból może ograniczać się do jednej części obszaru unerwionego przez korzeń nerwowy, ale w miarę upływu czasu może przemieszczać się od pośladka ku stopie, a nawet zmieniać lokalizację w przeciwnym kierunku. Ucisk na korzeń L5 powoduje ból radiujący do tyłno-bocznej powierzchni uda, przedniej powierzchni podudzia, przyśrodkowo-grzbietowej powierzchni stopy, a nawet do palucha. Natomiast ucisk na korzeń S1 zazwyczaj powoduje ból promieniujący po tylnej stronie uda, bocznej powierzchni podudzia i stopy, czasem obejmujący palec u nogi.

Charakterystyczne jest, że nawet niewielkie ruchy kręgosłupa, chodzenie, kaszel czy nawet kichanie mogą zaostrzyć objawy bólowe. W niektórych przypadkach, oprócz bólu, występują zaburzenia czucia, takie jak mrowienie lub drętwienie w podobnej lokalizacji. Może także pojawić się osłabienie czucia skóry w obszarze unerwionym przez podrażniony korzeń nerwowy. W niektórych przypadkach bólowi towarzyszy osłabienie siły mięśniowej, zwłaszcza w zakresie zginania lub prostowania stopy. Takie osłabienie zazwyczaj pojawia się po pewnym czasie od początku bólu i może być związane z nasileniem rwy kulszowej, a czasami nawet z paradoksalnym zmniejszeniem objawów bólowych, gdy korzeń nerwowy ulega znacznemu uszkodzeniu.

W przypadku rwy udowej ból i zaburzenia czucia mogą promieniować od pachwiny do przedniej powierzchni uda i kolana, a osłabieniu ulegać mięsień czworogłowy uda. Silne dolegliwości związane z rwą kulszową i bólem krzyża mogą również prowadzić do trudności z oddawaniem moczu i kału w wyniku zaburzeń odruchowych. W skrajnych przypadkach może dojść nawet do paraliżu mięśni zwieraczy z zatrzymaniem moczu i stolca.

Silny ból ischiadicus często zmusza osobę dotkniętą nim do ograniczenia obciążania kręgosłupa i zbędnych ruchów. Zaleca się pozostanie w łóżku, w pozycji leżącej na boku z nogami ugiętymi w stawach kolanowych i biodrowych lub na plecach z poduszką pod kolanami, co może przynieść ulgę już po kilku dniach. Nie zaleca się jednak długotrwałego unieruchomienia w łóżku. W przypadku braku znacznego zmniejszenia bólu w ciągu 3-4 dni, konieczna jest konsultacja lekarza.

W celu złagodzenia bólu można stosować doustne leki przeciwbólowe dostępne bez recepty, takie jak ibuprofen, metamizol, diklofenak czy meloksykam (paracetamol i kwas acetylosalicylowy zwykle nie są wystarczające). Ulga miejscowa może być również osiągnięta za pomocą maści i żeli zawierających składniki przeciwbólowe i przeciwzapalne, oraz okładów chłodzących lub rozgrzewających.

Jeśli powyższe metody nie przynoszą poprawy, zalecana jest wizyta u lekarza, który po badaniu może przepisać mocniejsze leki przeciwbólowe, podawane doustnie lub w zastrzyku. Czasami mogą być również zalecane leki rozluźniające mięśnie lub uspokajające, a w niektórych sytuacjach silne leki przeciwbólowe z grupy opioidów.

W przypadku bólu przewlekłego objawy takie jak nieuzasadniona utrata masy ciała, towarzysząca bólowi gorączka lub dreszcze, nasilenie bólu w nocy lub w pozycji leżącej, są sygnałami do skonsultowania się z lekarzem.

Badania obrazowe stosowane w diagnostyce bólów krzyża i rwy kulszowej obejmują badania rentgenowskie (spoczynkowe oraz czynnościowe, w różnych projekcjach), tomografię kręgosłupa oraz rezonans magnetyczny.

Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa służy do oceny struktur kostnych, zwłaszcza po urazach czy przy podejrzeniu zmian nowotworowych. Badanie rentgenowskie czynnościowe pozwala na ocenę stabilności kręgosłupa.

Tomografia komputerowa świetnie obrazuje struktury kostne i pozwala ocenić również tkanki miękkie, takie jak krążki międzykręgowe. Jest to badanie zazwyczaj wystarczające do postawienia diagnozy, zwłaszcza w przypadku zmian urazowych czy choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa.

Rezonans magnetyczny to badanie o najwyższej czułości, wykrywające przepuklinę i inne patologie kręgosłupa oraz tkanek otaczających, jak guzy czy zmiany ropne.

Postępowanie w przypadku rwie kulszowej w okresie ostrego bólu opiera się głównie na leczeniu zachowawczym. Polega ono na tymczasowym odciążeniu kręgosłupa, unikaniu ruchów i pozycji nasilających dolegliwości oraz stosowaniu leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Edukacja pacjenta jest również istotna, aby nauczyć go prostych sposobów zmniejszania bólu i unikania czynników nasilających objawy.

Kolejnym etapem leczenia bólu krzyża i rwy kulszowej są fizykoterapia i rehabilitacja, które są ważne dla zapobiegania przejścia bólu w przewlekły zespół bólowy kręgosłupa. Ćwiczenia rehabilitacyjne powinny być dostosowane indywidualnie do pacjenta i prowadzone pod okiem specjalisty, aż do momentu, kiedy będzie on mógł samodzielnie kontynuować je w domu.

Leczenie operacyjne jest konieczne tylko u niewielu pacjentów z bólem krzyża i rwą kulszową, głównie w sytuacjach pilnych, takich jak obecność niedowładu w kończynie dolnej czy zatrzymanie moczu. Przeprowadza się je także w przypadku nasilonego bólu, który nie ustępuje po leczeniu zachowawczym.

Różne procedury operacyjne są stosowane w zależności od przyczyny bólu, na przykład mikrodiscektomia w przypadku przepukliny jądra miażdżystego. W przypadku dodatkowych zmian zwyrodnieniowych, może być konieczna laminektomia.

Większość pacjentów z ostrą rwą kulszową doświadcza całkowitej ulgi w bólu korzeniowym bezpośrednio po leczeniu operacyjnym. Dla pozostałych chorych objawy rwy kulszowej ulegają znacznej redukcji, ponieważ ucisk na korzenie nerwowe został zlikwidowany. U niektórych pacjentów mogą jednak nadal występować zaburzenia czucia, takie jak mrowienie lub drętwienie, w obszarze objętym przez ustępującą rwę kulszową.

Sytuacja wygląda nieco inaczej w przypadku przewlekłych zespołów bólowych kręgosłupa, gdzie leczenie operacyjne jest mniej skuteczne. Operacja może zmniejszyć ucisk w kanale kręgowym i w niektórych przypadkach stabilizować trzony kręgów, ale nie ma wpływu na zwyrodnienie krążków międzykręgowych ani na cały kręgosłup. Bóle krzyża mogą mieć różne przyczyny, nie tylko ucisk na korzenie nerwowe, dlatego operacja discektomii nie zawsze przynosi poprawę.

Statystycznie, około 60% pacjentów operowanych z powodu przepukliny jądra miażdżystego powraca do pracy w ciągu roku od operacji, a około 25% musi zmienić miejsce pracy. W przypadku około 15% pacjentów z utrzymującymi się bólami kręgosłupa powrót do pracy nie jest możliwy.

Po operacji konieczna jest rehabilitacja w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu przepukliny. W ciągu 2 lat od operacji nawrót przepukliny występuje u około 10% pacjentów.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa charakteryzuje się cyklicznym nasilaniem i ustępowaniem objawów bólowych, dlatego ważne jest, aby pacjent regularnie kontynuował rehabilitację aktywną. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń aerobowych, wzmacniających mięśnie brzucha i przykręgosłupowe, oraz ćwiczeń rozciągających. Niezbędne jest przestrzeganie zasad bezpiecznego obciążania kręgosłupa i unikanie pozycji, które mogą zwiększyć ryzyko kolejnego uszkodzenia krążka międzykręgowego.

Po zakończeniu leczenia operacyjnego nie ma konieczności regularnych kontroli, jeśli objawy bólowe nie powracają lub są ograniczone i nie sugerują nawrotu przepukliny jądra miażdżystego.

Nie ma jednej idealnej metody zapobiegania chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa ani bólom krzyża. Najprostsze sposoby, które mogą znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia przepukliny jądra miażdżystego, obejmują:

• ograniczenie obciążeń kręgosłupa z punktu widzenia biomechaniki
• redukcję masy ciała
• unikanie wstrząsów i wibracji
• ćwiczenia aerobowe
• ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i przykręgosłupowe
• naukę utrzymywania prawidłowej postawy ciała.