Choroba Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS, gościec, dawniej znane jako gościec przewlekle postępujący) jest długotrwałą chorobą zapalną, która atakuje stawy oraz różne narządy. Charakterystycznymi objawami są ból, sztywność i obrzęk stawów rąk i stóp, jednak zapalenie może także występować w innych stawach. Jeśli nie jest leczona, choroba prowadzi często do uszkodzenia stawów, trudności w poruszaniu się oraz uszkodzenia wielu narządów, co może skutkować przedwczesną śmiercią. Wczesne podjęcie skutecznego leczenia może zatrzymać postęp choroby, zapobiec powikłaniom i umożliwić normalne funkcjonowanie.

Istota choroby polega na procesie zapalnym rozpoczynającym się wewnątrz stawu. Nieznany bodziec stymuluje błonę maziową stawu do reakcji zapalnej, prowadząc do jej powiększenia i niszczenia sąsiednich struktur (chrząstki, kości, więzadeł, ścięgien). Objawami są początkowo ból i obrzęk, a następnie nieodwracalne uszkodzenie i utrata ruchomości stawu. Uszkodzenie chrząstki i innych struktur stawu przez proces zapalny sprzyja powstawaniu zmian zwyrodnieniowych.

Przyczyny RZS nie są w pełni poznane. Prawdopodobnie do rozwoju choroby przyczynia się współistnienie wielu czynników, takich jak obciążenie genetyczne, defekt układu odpornościowego, płeć, zakażenie, palenie papierosów i stres.

W krajach rozwiniętych około 1 na 100 osób cierpi na reumatoidalne zapalenie stawów, przy czym trzy razy więcej kobiet niż mężczyzn. Choroba zazwyczaj zaczyna się między 30. a 50. rokiem życia u kobiet (choć może pojawić się wcześniej lub później), natomiast u mężczyzn częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.

U większości chorych na reumatoidalne zapalenie stawów rozwija się podstępnie. Czasami mogą minąć tygodnie lub nawet miesiące zanim objawy staną się na tyle dokuczliwe, że zmuszą do szukania pomocy medycznej. Inne przypadki charakteryzują się nagłym rozwojem choroby w ciągu kilku dni. Na początku mogą pojawić się objawy ogólne, podobne do symptomów grypy, takie jak osłabienie, podgorączkowy stan, bóle mięśni, utrata apetytu i zmniejszenie masy ciała. Te objawy mogą poprzedzać objawy dotyczące stawów lub towarzyszyć im. W trakcie choroby mogą również wystąpić objawy zajęcia innych narządów.

Charakterystyczne symptomy reumatoidalnego zapalenia stawów

Choroba zazwyczaj atakuje te same obszary po obu stronach ciała. Początkowo mogą to być mniejsze stawy rąk i stóp, które wraz z rozwojem choroby mogą obejmować wiele innych stawów. Niezwykłym (ale możliwym) początkiem choroby jest zapalenie jednego dużego stawu (np. kolana lub barku) lub migracja choroby po kilku stawach. Objawy zapalenia stawów obejmują:

• ból i sztywność - szczególnie nasilone po przebudzeniu lub po dłuższym okresie bezruchu, kiedy dochodzi do nagromadzenia płynu zapalnego i obrzęku; charakterystyczna jest poranna sztywność, która w przypadku RZS trwa zazwyczaj ponad godzinę
• obrzęk - wynikający z rozrostu błony maziowej, prowadzący do tzw. łuszczki, często towarzyszy mu nadmiar płynu stawowego o charakterze zapalnym
• czułość stawu na dotyk - gdzie staw staje się bólowo wrażliwy na ucisk, na przykład podczas uścisku dłoni podczas podawania ręki pacjentowi z RZS
• ograniczenie zakresu ruchu - dotknięty staw traci zdolność do pełnego zakresu ruchów; jeśli struktury stawowe ulegną uszkodzeniu w wyniku zapalenia i wtórnych zmian zwyrodnieniowych, ograniczenie funkcji stawu staje się nieodwracalne
• deformacje stawów - wynikające z długotrwałego przebiegu choroby; (ryc. typowe deformacje stawów w RZS).

Zmiany pozastawowe

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą systemową, atakującą nie tylko stawy, ale także wiele narządów (zwłaszcza w długotrwałym, ciężkim przebiegu). Oprócz względnie często spotykanych zmian łagodnych, takich jak guzki reumatoidalne czy zespół suchości, bardzo rzadko mogą pojawić się poważne powikłania prowadzące do przedwczesnej śmierci (np. udar mózgu lub zawał serca).

• Guzki reumatoidalne - bezbolesne guzki podskórne, często lokalizujące się w okolicach łokci, stawów rąk oraz innych miejscach podatnych na ucisk; mogą również tworzyć się w narządach wewnętrznych.
• Miażdżyca - jej przyspieszony rozwój jest skutkiem aktywacji procesów zapalnych; powikłania miażdżycy stanowią główną przyczynę przedwczesnej śmierci u osób cierpiących na RZS; pacjenci ci mają 2-3 razy większe ryzyko wystąpienia zawału serca, niewydolności serca, nagłego zgonu sercowego lub udaru mózgu niż osoby zdrowe.
• Serce - oprócz choroby niedokrwiennej serca i zawału spowodowanego rozwojem miażdżycy, możliwe są również zapalenie osierdzia, kardiomiopatia czy uszkodzenie zastawek serca - objawami tych chorób są: ból w klatce piersiowej, duszność i obniżona tolerancja wysiłku.
• Naczynia - zapalenie naczyń jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem RZS, prowadzącym do niedokrwienia różnych narządów wewnętrznych; może również prowadzić do owrzodzeń opuszek palców i skóry.
• Płuca - RZS predysponuje m.in. do zapalenia opłucnej i śródmiąższowego zapalenia płuc; te choroby powodują suchy kaszel, duszność i ból w klatce piersiowej.
• Osteoporoza - zarówno samo RZS, jak i stosowane w leczeniu glikokortykosteroidy (GKS) znacząco przyspieszają rozwój osteoporozy; istotne jest odpowiednie wcześnie rozpoczęcie leczenia zmniejszającego ryzyko złamań kości.
• Oczy - częstym objawem jest zespół suchości wiązany z zapaleniem spojówek, który charakteryzuje się uczuciem piasku lub ciała obcego pod powiekami; rzadziej występują problemy z widzeniem związane z zajęciem innych struktur oka.
• Nerwy - często obserwuje się zespół cieśni nadgarstka wynikający z ucisku nerwu środkowego przez zmienione struktury stawowe na poziomie nadgarstka; rzadkim, ale groźnym powikłaniem jest ucisk rdzenia kręgowego spowodowany przemieszczeniem kręgów w odcinku szyjnym kręgosłupa - objawami są bóle głowy, zaburzenia czucia (mrowienie, drętwienie, osłabienie czucia bólu) i osłabienie lub paraliż kończyn. To stan wymagający natychmiastowego kontaktu z lekarzem.
• Nerki - zarówno sama choroba, jak i stosowane leki mogą uszkadzać nerki; regularne badania kontrolne funkcji nerek są istotne.
• Zaburzenia hematologiczne - w przebiegu długotrwałej choroby często obserwuje się umiarkowaną niedokrwistość, a także nieprawidłową liczbę białych krwinek. Podczas zaostrzeń choroby charakterystyczne jest zwiększenie ilości płytek krwi. Częstszym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych i śledziony. RZS zwiększa podatność na infekcje oraz ryzyko rozwoju chłoniaków.

Jeśli pojawi się dyskomfort i opuchnięcie stawów, koniecznie należy skonsultować się z lekarzem. Osoby podejrzewające reumatoidalne zapalenie stawów powinny być pod opieką reumatologa. Szybka diagnoza ma kluczowe znaczenie dla skuteczności terapii, a jeśli leczenie rozpocznie się na czas, istnieje szansa na powstrzymanie choroby na stałe. W trakcie choroby mogą pojawić się powikłania, które wymagają natychmiastowej interwencji lekarskiej. W większości przypadków można im zapobiec i skutecznie je leczyć.

Koniecznie zwróć uwagę na symptomy wskazujące na pojawienie się powikłań RZS. Niezwykle istotne jest również poinformowanie lekarza o planach dotyczących ciąży. Reumatoidalne zapalenie stawów nie stanowi przeciwwskazania do zajścia w ciążę, ale konieczne jest odpowiednie wcześniejsze dostosowanie terapii, gdyż większość leków może zaszkodzić rozwijającemu się płodowi.

Lekarz identyfikuje reumatoidalne zapalenie stawów poprzez obecność charakterystycznych objawów oraz wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych. W 2010 roku wprowadzono nowe kryteria diagnostyczne RZS (ACR/EULAR), które umożliwiają rozpoznanie tej choroby już we wczesnym stadium i podjęcie leczenia zanim dojdzie do nieodwracalnych uszkodzeń stawów. Poprzednie kryteria RZS, pochodzące z 1987 roku, miały znaczenie dopiero w zaawansowanej fazie choroby, co oznaczało konieczność dłuższej obserwacji pacjenta.

Badania laboratoryjne są pomocne w diagnozowaniu RZS, prognozowaniu jej ciężkości oraz monitorowaniu postępu choroby. Czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi, podwyższone wskaźniki zapalne oraz zmiany w morfologii krwi mogą posłużyć do oceny aktywności choroby i jej przebiegu.

Dodatkowo, lekarz może zlecić inne badania krwi, moczu lub płynu stawowego w celu wykluczenia innych chorób stawów oraz oceny funkcjonowania narządów wewnętrznych takich jak nerki czy wątroba.

Jeśli istnieje podejrzenie RZS, zalecane jest wykonanie zdjęć radiologicznych rąk, stóp i ewentualnie innych dotkniętych stawów. Charakterystyczne zmiany radiologiczne obejmują obrzęk tkanek miękkich, ubytki kostne, zwężenie szpar stawowych oraz zniekształcenia stawów.

W początkowej fazie choroby przydatne są rezonans magnetyczny oraz ultrasonografia, które mogą ujawnić zmiany zapalne przed wystąpieniem widocznych zmian na zdjęciach radiologicznych. W niektórych przypadkach, taka jak ocena kręgosłupa szyjnego, tomografia komputerowa może być również pomocna.

W ostatnich latach metody leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów uległy znaczącej zmianie ze względu na pojawienie się skutecznych leków modyfikujących przebieg choroby. Obecnie priorytetem jest szybkie zastosowanie odpowiedniego leku modyfikującego przebieg choroby, co często prowadzi do remisji lub zmniejszenia aktywności choroby. W przypadku RZS ważne jest szybkie diagnozowanie i rozpoczęcie leczenia, gdyż początkowe objawy mogą być podstępne i opóźnić wdrożenie odpowiednich środków terapeutycznych.

Efektywne leczenie RZS polega na ustąpieniu objawów, poprawie jakości życia oraz zachowaniu sprawności. Oprócz farmakoterapii, istotne jest wcześnie rozpoczęcie rehabilitacji i w niektórych przypadkach leczenie operacyjne. Decyzję o wyborze leków podejmuje reumatolog, uwzględniając stopień zaawansowania choroby, jej aktywność oraz inne czynniki prognostyczne.

W leczeniu RZS kluczową rolę odgrywają leki modyfikujące przebieg choroby, które hamują niszczenie stawów i pozwalają na utrzymanie sprawności. Wyróżnia się leki konwencjonalne syntetyczne, celowane syntetyczne oraz biologiczne. Często stosowanym lekiem pierwszego wyboru jest metotreksat, ze względu na jego skuteczność i tolerancję.

W ostatnich latach coraz częściej używa się leków biologicznych, które skierowane są przeciwko czynnikom zaangażowanym w proces zapalny. W terapii RZS stosuje się także innowacyjne leki, takie jak inhibitory kinaz janusowych, które charakteryzują się podawaniem doustnym.

Ponadto, w leczeniu RZS stosuje się glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz leki przeciwbólowe. Leczenie niefarmakologiczne obejmuje wsparcie psychiczne, odpoczynek, ćwiczenia fizyczne, fizykoterapię, zaopatrzenie ortopedyczne, odpowiednią dietę oraz zaprzestanie palenia.

Leczenie miejscowe RZS dotyczy bezpośrednio zajętego stawu i może obejmować punkcję stawu, zabiegi usuwające zmienioną błonę maziową, zabiegi korekcyjno-rekonstrukcyjne, endoprotezowanie, artrodezę oraz odbarczanie zespołu cieśni kanału nadgarstka.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów, czyli osiągnięcie remisji choroby bez konieczności zażywania leków, jest rzadkością. Z reguły po odstawieniu leków przeciwbólowych choroba powraca. Aktualne metody leczenia coraz częściej umożliwiają osiągnięcie remisji choroby i normalne funkcjonowanie. Niestety u części pacjentów (ok. 10–20%) mimo leczenia choroba może się nasilać. Remisja często występuje u kobiet w ciąży, jednak po porodzie choroba najczęściej nagle się zaostrza.

Reumatoidalne zapalenie stawów nadal związane jest z częstym ograniczeniem sprawności – szacuje się, że po 5 latach około połowa chorych traci zdolność do pracy, a po 10 latach prawie wszyscy. Chorzy zmagają się również z obniżoną długością życia w porównaniu z ogólną populacją, głównie z powodu powikłań miażdżycy. Dzięki postępowi wczesnego rozpoznawania RZS oraz coraz skuteczniejszemu leczeniu, przyszłe statystyki mogą ulec poprawie.

RZS to schorzenie przewlekłe, które wymaga regularnej kontroli u reumatologa. Podczas początku choroby i jej zaostrzeń konieczne są częste wizyty u lekarza (średnio co 1–3 miesiące), aby dostosować odpowiednie dawki leków i osiągnąć remisję. W okresie stabilnym częstotliwość wizyt może być niższa (zazwyczaj co pół roku).

Stopień aktywności i postęp choroby ocenia się na podstawie nasilenia objawów klinicznych (ilość zajętych stawów, intensywność bólu, oceny jakości życia) oraz wyników badań laboratoryjnych (OB, CRP, morfologia krwi) i obrazowych (RTG rąk i stóp). Istotne jest również monitorowanie skutków ubocznych leków, takie jak ocena funkcji nerek, wątroby i szpiku kostnego, oraz regularne badania w kierunku chorób współistniejących (USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, mammografia, badanie ginekologiczne). Ze względu na ryzyko rozwoju miażdżycy ważna jest ocena ryzyka sercowo-naczyniowego, a w razie potrzeby odpowiednie leczenie i profilaktyka.

Należy pamiętać o wczesnym leczeniu osteoporozy, aby zmniejszyć ryzyko złamań kości. Poza wizytami u reumatologa pacjent powinien uczestniczyć w dedykowanych zajęciach rehabilitacyjnych i regularnie wykonywać polecane ćwiczenia w domu.

Nie da się na razie całkowicie zapobiec wystąpieniu RZS, ale wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie mogą prowadzić do długotrwałej remisji choroby.