Skręt jądra jest jednym z głównych powodów zespołu ostrej choroby moszny. Zespół ten obejmuje nagłe choroby worka mosznowego i jego zawartości, które manifestują się bólem o zróżnicowanej lokalizacji, intensywności i dynamice, często towarzyszącym zaczerwienieniu i obrzękowi moszny. Najczęstszymi przyczynami zespołu ostrej choroby moszny są skręt przydatków jądra i najądrza, skręt jądra oraz zapalenie jądra i/lub najądrza. Rzadsze przyczyny obejmują m.in. ostry wodniak jądra lub uraz jądra.

Częstotliwość występowania powyższych przyczyn zespołu ostrej choroby moszny różni się w zależności od poszczególnych grup wiekowych. U noworodków i nastolatków (13-18 lat) skręt jądra jest najczęstszą przyczyną zespołu ostrej choroby moszny, podczas gdy u młodszych dzieci (7-15 lat) najczęstszą przyczyną jest skręt przydatka jądra lub najądrza. Skręt jądra może również wystąpić u młodych dorosłych, ale w tej grupie pacjentów częstszą przyczyną ostrej choroby moszny jest zapalenie najądrza.

Skręt jądra to patologia, w której jądro obraca się wraz z powrózkiem nasiennym wokół swojej osi. Może to spowodować ucisk naczyń krwionośnych, co prowadzi do zaburzeń przepływu krwi. Istnieją różne rodzaje skrętu jądra, takie jak zewnątrzosłonkowy, który występuje u noworodków, oraz wewnątrzosłonkowy, który jest najczęstszy u pacjentów w innych grupach wiekowych. Objawy kliniczne obu rodzajów skrętu są podobne. Istnieje również odmiana skrętu jądra, która występuje jeszcze przed urodzeniem, zarówno wewnątrz jamy brzusznej płodu, jak i w trakcie zstępowania do moszny.

Pierwszym symptomem skrętu jądra jest gwałtownie pojawiający się silny ból jądra. Ból ten często rozprasza się w kierunku pachwiny i podbrzusza. Promieniowanie bólu do obszaru podbrzusza jest istotne w kontekście diagnozy skrętu jądra – każdy ból brzucha u chłopca wymaga szczegółowego zbadania moszny, gdyż dzieci z skrętem jądra często zgłaszają ból brzucha jako główny objaw (często z powodu wstydu przed ujawnieniem bólu w okolicach moszny). Ból jest na tyle intensywny, że może wywoływać nudności lub wymioty, a jeśli skręt jądra występuje podczas snu, ból zazwyczaj prowadzi do przebudzenia.

Podczas skrętu naczynia w powrózku nasiennym zostają zamknięte. Powoduje to zastoje krwi w jądrze, które staje się twarde, spuchnięte i bardzo bolesne przy dotyku. Dodatkowo skręt powrózka skutkuje skróceniem jego długości, co objawia się nienormalnym położeniem jądra w mosznie – często jądro jest uniesione do góry lub ustawione poprzecznie. Charakterystycznym objawem jest znaczne wzrost bólu podczas prób sprowadzenia jądra do dna moszny przez delikatne pociąganie go w dół. Kolejnym objawem, który może pomóc odróżnić skręt jądra od innych przyczyn nagłego bólu w mosznie, jest objaw Prehna, polegający na delikatnym podniesieniu jądra w mosznie – w przypadku skrętu jądra objaw ten jest ujemny, co oznacza brak zmniejszenia bólu, podczas gdy przy skręcie przyczepka lub stanach zapalnych jądra i/lub najądrza delikatne podniesienie jądra zazwyczaj przynosi ulgę. Niedokrwienie jądra prowadzi do martwicy z towarzyszącym stanem zapalnym, co objawia się znacznym zaczerwienieniem i obrzękiem moszny, choć te objawy pojawiają się później.

Bardzo niepokojącym objawem w przypadku skrętu jądra jest znaczne ustąpienie bólu, gdyż często wiąże się to z martwicą jądra prowadzącą do utraty czucia bólu.

W przypadku podejrzenia skrętu jądra należy jak najszybciej udać się do izby przyjęć szpitala z oddziałem chirurgii dziecięcej lub urologii, ponieważ każde opóźnienie może mieć tragiczne skutki!

Skręt jądra jest rozpoznawany na podstawie dokładnego wywiadu i badania fizycznego. W diagnostyce stosuje się badanie ultrasonograficzne moszny z obrazowaniem metodą Dopplera, które pozwala zobaczyć przepływ krwi przez jądro. W przypadku skrętu jądra można zauważyć zmiany w strukturze jądra oraz brak krążenia krwi lub jego znaczne zmniejszenie. Dodatkowo można zauważyć zwiększoną ilość płynu w worku mosznowym po stronie skrętu.

W przypadku skrętu jądra kluczową kwestią jest czas od wystąpienia bólu do leczenia operacyjnego. Według medycznych standardów, leczenie po upływie 6 godzin od wystąpienia objawów bólowych niesie ze sobą ryzyko konieczności usunięcia jądra, co może prowadzić do trwałego uszkodzenia gonady. Dlatego bardzo ważne jest szybkie zgłoszenie się do szpitala z oddziałem chirurgii lub urologii dziecięcej, nawet jeśli nie ma możliwości wykonania badania ultrasonograficznego metodą Dopplera. Brak typowych zmian charakterystycznych dla skrętu jądra w badaniu ultrasonograficznym nie wyklucza możliwości wystąpienia tego problemu.

Jedyną metodą leczenia skrętu jądra jest chirurgiczne odwirowanie go (mechaniczne rozwirowanie). W celu tego natychmiastowego działania (bez wcześniejszego przygotowania pacjenta do operacji) przeprowadza się operację rewizji moszny. Zabieg ten odbywa się pod ogólnym znieczuleniem na bloku operacyjnym. Dokonuje się nacięcia poprzecznego lub podłużnego na skórze moszny, po czym wydostaje się skręcone jądro poza worek mosznowy. Ocena liczby obrotów powrózka nasiennego jest kluczowa – im większa liczba obrotów, tym gorsze rokowanie co do uratowania jądra. Po odwirowaniu jądra, podgrzewa się je ciepłym roztworem fizjologicznym NaCl i podaje roztwór lidokainy do powrózka nasiennego – oba te zabiegi mają na celu poprawę krążenia skręconego jądra. Po kilku minutach dokonuje się oceny stanu jądra i podejmuje decyzję o jego usunięciu lub pozostawieniu. Jeżeli jądro zostaje w mosznie, mocuje się je 2–3 szwami w celu zapobieżenia kolejnemu epizodowi skrętu. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej, w przypadku skrętu jądra zaleca się profilaktyczną fiksację (przymocowanie jądra do tkanek moszny) jądra przeciwnego, bez względu na to, czy skręcone jądro zostało usunięte czy pozostawione. Fiksację jądra przeciwnego można przeprowadzić zaraz po operacji z powodu skrętu jądra lub odroczyć na później i wykonać w trybie planowym po kilku miesiącach. Obecnie uważa się, że skręt jądra po jednej stronie predysponuje do skrętu również po drugiej stronie, dlatego zaleca się profilaktyczną fiksację jądra przeciwnego. Zabieg zamyka się szyciem skóry moszny i nałożeniem bezpiecznego opatrunku.

Rewizja moszny, podobnie jak inne operacje, niesie ryzyko wystąpienia powikłań. Najczęstszymi powikłaniami są:

• infekcja rany pooperacyjnej,
• krwiak pooperacyjny w okolicach moszny.

W okresie pooperacyjnym bardzo istotna jest odpowiednia higiena, tak jak przy innych operacjach – regularne oczyszczanie rany środkiem dezynfekcyjnym, częste zmiany opatrunków oraz codzienna zmiana bielizny.

Krwiak pooperacyjny może wystąpić jako zbiornik krwi w osłonkach jądra lub po usunięciu jądra - w loży po usuniętym jądrze. Zazwyczaj nie wymaga on ponownej interwencji operacyjnej i ulega samoistnemu wchłonięciu. Wczesno po operacji istnieje możliwość samoistnej ewakuacji nazagromadzonej krwi przez ranę pooperacyjną.

Po rewizji moszny, ponieważ dochodzi do przecięcia osłonek jądra, może wystąpić wodniak pooperacyjny - zbiornik płynu wokół jądra. W przypadku dużych wodniaków, które powodują dolegliwości, konieczne może być leczenie operacyjne, polegające na usunięciu osłonek jądra stanowiących ścianę wodniaka.

Praktycznie każda operacja w okolicy jądra jest obarczona ryzykiem wtórnego zaniku jądra, który polega na stopniowym zaniku tkanki jądrowej z powodu niedokrwienia. W przypadku zaniku jądra konieczne jest chirurgiczne usunięcie pozostałej tkanki.

Jeśli wystąpi skręt jądra i konieczne jest jego usunięcie, istnieje opcja wszczepienia protezy jądra. Istnieje kilka różnych procedur, ale wszystkie doprowadzają do wszczepienia protezy, która pasuje do rozmiaru drugiego jądra. Najczęściej operacja ta ma miejsce po okresie dojrzewania, gdy drugie jądro osiąga swoją ostateczną wielkość. Niektórzy lekarze zalecają wszczepienie protezy po usunięciu jądra przed okresem dojrzewania po krótkiej rekonwalescencji, dobierając ją do rozmiaru drugiego jądra. W miarę wzrostu drugiego jądra proteza zostaje wymieniona na większą, aż do osiągnięcia dojrzałości, kiedy to wszczepiana jest ostateczna proteza dostosowana do drugiego, już w pełni rozwiniętego jądra. Celem tego postępowania jest stymulacja rozwoju moszny, ponieważ po stronie usuniętego jądra zazwyczaj jest ona słabiej rozwinięta niż po stronie z prawidłowym jądrem. Jednakże takie postępowanie niesie ze sobą ryzyko powikłań związanych z kolejnymi operacjami.

Obecnie częściej stosowanym schematem leczenia jest pozostawienie moszny „pustej” do okresu dojrzewania, a następnie wszczepienie protezy jądra o ostatecznym rozmiarze. Chociaż w trakcie operacji moszna po stronie operowanej może być słabiej rozwinięta, to skóra moszny jest elastyczna i pod wpływem ciężaru protezy szybko się rozciąga. Protezę wszczepia się od strony kanału pachwinowego, aby uniknąć tworzenia ran na skórze moszny, które mogłyby rozejść się w kontakcie z protezą.

Czas trwania operacji jest trudny do oszacowania, gdyż zależy od wielu czynników, takich jak warunki anatomiczne, zakres zabiegu, doświadczenie lekarza, dostępność sprzętu oraz inne nieprzewidywalne czynniki. Na przykład, prosta rewizja moszny w przypadku skrętu jądra może zająć od 30 do 45 minut, natomiast rewizja moszny z fiksacją obu jąder może trwać od 1 do 2 godzin.

Całkowity czas rekonwalescencji trwa zazwyczaj około miesiąca. W pierwszych dniach po zabiegu zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej, korzystanie z suspensorium (specjalnej kieszonki podtrzymującej mosznę i jądra) oraz unikanie nadmiernego wysiłku w celu zmniejszenia obrzęku i złagodzenia bólu. Po tygodniu można powrócić do codziennych aktywności, takich jak spacery czy obowiązki zawodowe, jednak należy unikać aktywności sportowej przez kolejny miesiąc. Po zabiegu na mosznę nakłada się zazwyczaj szwy wchłanialne, które nie wymagają usunięcia, ale konieczne może być sprawdzenie gojenia rany podczas wizyty kontrolnej u chirurga dziecięcego. Rana na skórze moszny powinna zagoić się w ciągu 7-14 dni.

Skręt jądra może wystąpić w każdym wieku, niezależnie od dwóch szczytów zachorowalności – w okresie noworodkowym i dojrzewania, również w dorosłości.

Badania naukowe wykazują, że skręt jądra może negatywnie wpływać na parametry nasienia, jednak nie ma znaczącego wpływu na płodność. Posiadanie jednej gonady zazwyczaj pozwala utrzymać prawidłowy poziom hormonów płciowych u mężczyzny.

Z uwagi na daleko idące powikłania związane z zanikiem jądra, zaleca się monitorowanie pacjentów po skręcie jądra w ramach opieki ambulatoryjnej w poradni chirurgicznej lub urologicznej dla dzieci. Chociaż nie ma ustalonego jednolitego protokołu postępowania, warto regularnie przeprowadzać badanie kontrolne USG jąder w celu oceny ewentualnego postępującego zaniku. Dodatkowo opieka ambulatoryjna pozwala na właściwe zaplanowanie wszczepienia protezy jądra.