Chorobę odkryto niemal 2000 lat temu i nazwano ją rzucawką. Dość długo uważano ją za specyficzną jedynie dla ciąży. Pod koniec XVIII wieku zauważono związek choroby z białkomoczem i wysokim ciśnieniem tętniczym. Nieprawidłowości te mogą poprzedzać wystąpienie drgawek, zagrażając zarówno matce, jak i dziecku. Niestety, terapia koncentrowała się na normalizacji ciśnienia krwi, z niewielkim skutkiem. Odkrycie patomechanizmu choroby otwiera nowe perspektywy na leczenie przyczynowe, które jak dotąd polegało głównie na zakończeniu ciąży. Stan przedrzucawkowy stanowi znaczącą przyczynę śmiertelności matek w krajach rozwijających się, odpowiedzialny za około 14% zgonów u kobiet w ciąży. W krajach rozwiniętych ryzyko zgonu z powodu stanu przedrzucawkowego zostało ograniczone, niemniej jednak choroba jest nadal powodem porodów przedwczesnych i zwiększonych kosztów opieki zdrowotnej.

Ponieważ przyczyna schorzenia nie jest do końca poznana, skupiono się na identyfikacji kobiet, u których istnieje większe ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego.

W poniższej tabeli przedstawiono czynniki ryzyka wystąpienia PE (według wytycznych NICE 2010).

Dodatkowo, zebrano dane na temat możliwego związku PE z migreną, bolesnymi miesiączkami, infekcjami, różnymi czynnikami genetycznymi, w tym takimi, które predysponują do zakrzepicy, zaburzeniami snu we wczesnej fazie ciąży, technikami wspomaganego rozrodu (np. zapłodnienie nasieniem dawcy) oraz aspektem męskim (partnerem/ojcem).

Należy zauważyć, że palenie papierosów (wdychanie dymu, a nie zażywanie tabaki) jest związane ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego o 1/3. Jednakże nie można sugerować, że palenie w czasie ciąży jest korzystne, ponieważ wiadomo, że ma negatywny wpływ na rozwój dziecka. Niemniej jednak, obserwacje te (głównie efekt ochronny tlenku węgla w dymie papierosowym) mogą przynieść nadzieję na rozwój terapii przyczynowej PE.

Mimo wieloletnich wysiłków nie udało się dotychczas ustalić jednoznacznych przyczyn choroby. Pojawia się wiele teorii dotyczących powstania PE, takich jak nieprawidłowa inwazja trofoblastu w ściany tętnic spiralnych w macicy, nietolerancja immunologiczna pomiędzy jednostką płodowo-łożyskową a tkankami matki, brak zdolności adaptacyjnych do zmian zapalanych i w układzie sercowo-naczyniowym zachodzących w ciąży, predyspozycje genetyczne oraz niedobory pokarmowe.

W ciągu ostatnich 10-15 lat dokonano znacznego postępu w zrozumieniu mechanizmu działania przedrzucawkowego. Coraz częściej sądzono, że PE może być wynikiem działania czynników naczyniowych, takich jak nadmierna produkcja rozpuszczalnej formy receptora naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka typu 1 (sFlt1) oraz rozpuszczalnej endogliny (sEng).

Obserwacje kliniczne i laboratoryjne sugerują, że przedrzucawkowe stany chorobowe są zróżnicowane i można je podzielić na PE wczesną (do 34 tygodnia ciąży) oraz późną (po 34 tygodniu ciąży).

Pierwsza forma choroby może wynikać z ograniczenia przepływu krwi przez łożysko, natomiast druga jest powiązana z istniejącymi chorobami matki przed ciążą, takimi jak nadciśnienie, choroby nerek, otyłość czy cukrzyca. Obserwacje kliniczne potwierdzają różnice w wynikach położniczych i noworodkowych między dwiema postaciami choroby.

Tabela przedstawia cechy charakterystyczne dla wczesnej i późnej postaci PE.

Proces, który doprowadza do nadciśnienia i białkomoczu w stanach przedrzucawkowych, rozpoczyna się już od chwili zagnieżdżenia się blastocysty w macicy, kilka miesięcy przed klinicznym rozpoznaniem choroby w drugiej połowie ciąży.

Obecnie intensywnie badany jest "ukryty" okres choroby do 20 tygodnia ciąży, w celu wczesnego zidentyfikowania kobiet zagrożonych ciężką postacią PE, zagrażającą zdrowiu matki i dziecka. Badania ultrasonograficzne doplerowskiego przepływu krwi w tętnicach macicznych, objętości łożyska oraz czynników biochemicznych we krwi matki mają na celu wczesne wyselekcjonowanie pacjentek.

Ostatnie badania koncentrują się na roli czynników stymulujących lub hamujących tworzenie naczyń, takich jak sFlt1, sEng i PIGF, w patomechanizmie PE. Zmiany w tych czynnikach mogą być kluczowe do wczesnego rozpoznania choroby i różnicowania jej od innych przypadków nadciśnienia u kobiet w ciąży. Wczesna identyfikacja może zapobiec poważnym powikłaniom PE i E.

Przewidywanie ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego w I trymestrze ciąży jest możliwe z ponad 90% skutecznością na podstawie analizy czynników matczynych, parametrów biofizycznych i wskaźników biochemicznych.

Intensywne badania nad rolą czynników naczyniotwórczych w PE mogą otworzyć drogę do przyczynowego leczenia za pomocą statyn, które są powszechnie stosowane w chorobach sercowo-naczyniowych.

Opracowany model identyfikacji czynników ryzyka powikłań stanu przedrzucawkowego pozwala na przygotowanie leczenia już 7 dni przed ich pojawieniem się, co ma kluczowe znaczenie dla losów matki i dziecka.

W celu zapobiegania stanowi przedrzucawkowemu, badania wskazały na skuteczność stosowania kwasu acetylosalicylowego oraz suplementacji wapnia u kobiet z czynnikami ryzyka. Natomiast nieprzynoszą oczekiwanych rezultatów interwencje takie jak stosowanie progesteronu, leczenie przeciwnadciśnieniowe, leki moczopędne i heparyna niskocząsteczkowa. Nie ma również dowodów na przydatność suplementów diety, takich jak magnez, witamina C, E, czosnek i kwas foliowy.

Rozpoznanie stawia się na podstawie dwóch głównych objawów klinicznych: nadciśnienia (wartości ciśnienia skurczowego przynajmniej 140 mm Hg, a rozkurczowego przynajmniej 90 mm Hg występujące po 20 tygodniu ciąży u kobiet z dotąd prawidłowym ciśnieniem tętniczym) oraz białkomoczu (wydalanie z moczem białka w ilości przynajmniej 300 mg/dobę, lub wskaźnik białko/kreatynina co najmniej 0,3 lub wynik 1+ w teście paskowym), lub pojawienie się białkomoczu u kobiet z nadciśnieniem rozpoznanym przed 20 tygodniem ciąży. Trzeba jednak pamiętać, że PE jest chorobą wielonarządową i dlatego mogą pojawiać się, zwłaszcza w przypadku nasilania się choroby (ciężki stan przedrzucawkowy) inne objawy. Objawy te wymieniono w tabeli.

Ciężkim powikłaniem PE jest rzucawka (eclampsia - E), czyli napad drgawek toniczno-klonicznych oraz utrata przytomności, które nie mają innej przyczyny poza nadciśnieniem ciążowym. Napady drgawek mogą pojawiać się zarówno w czasie ciąży, porodu jak i po porodzie (w ciągu pierwszych 48 godzin). Wystąpienie E poprzedzają zwykle objawy wstępne takie jak ból głowy, zaburzenia widzenia (mroczki, upośledzenie widzenia), ból w nadbrzuszu, pobudzenie i niepokój motoryczny, nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Trzeba jednak zaznaczyć, że rzucawka może się pojawić nagle, bez wymienionych wyżej objawów. W przeszłości E była stanem bezpośredniego zagrożenia życia, a śmiertelność kobiet sięgała nawet 30%. W obecnej chwili właściwe, intensywne postępowanie zmniejszyło znacznie częstość występowania E, a zgon matki z tego powodu jest wydarzeniem na szczęście rzadkim.

U około 10-20% kobiet z ciężką postacią PE rozwija się inne ciężkie zagrażające nawet życiu, powikłanie – zespół HELLP (akronim – Hemolysis [hemoliza], Elevated Liver enzymes [zwiększona aktywność enzymów wątrobowych], Low Platelets [zmniejszona liczba płytek krwi]). Z zespołem HELLP związane są liczne powikłania; u matki może wystąpić ostra niewydolność nerek, oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego, rzucawka, ostre wodobrzusze, obrzęk mózgu, krwiak podtorebkowy wątroby, zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania, udar mózgowy krwotoczny, zgon, a u płodu zgon okołoporodowy, IUGR, poród przedwczesny, noworodkowa trombocytopenia oraz zespół niewydolności oddechowej (respiratory distress syndrome - RDS).

Opieka w trakcie ciąży i porodu

Podobnie jak w przypadku nadciśnienia ciążowego postępowanie zależy od stopnia nadciśnienia oraz okresu trwania ciąży, jednak zaleca się hospitalizację wszystkich kobiet z PE (w przypadku ciężkiej postaci PE opieka nad ciężarną powinna być prowadzona w ośrodku o III stopniu referencyjności, czyli najczęściej w klinice uniwersyteckiej). W czasie pobytu w szpitalu przeprowadza się regularne badania monitorujące stan matki i jej nienarodzonego dziecka. Tylko w przypadku łagodnej postaci PE, stabilnego stanu zdrowia kobiety i płodu oraz możliwości dobrej współpracy możliwe jest prowadzenie dalszej opieki poza szpitalem.

Ponieważ ukończenie ciąży jest jedynym skutecznym leczeniem stanu przedrzucawkowego celem postępowania jest zminimalizowanie ryzyka u matki przy jednoczesnym uzyskaniu jak największej dojrzałości płodu do życia pozamacicznego.

Wymagane jest częste monitorowanie ciśnienia krwi, co najmniej 4 razy dziennie lub częściej w zależności od sytuacji klinicznej. Nie ma potrzeby powtarzania badań w kierunku proteinurii, jeśli została ona już potwierdzona.

W czasie pobytu w szpitalu monitoruje się stan zdrowia matki i płodu oraz prowadzi się leczenie przeciwnadciśnieniowe (z wyjątkiem kobiet z łagodną postacią PE) tak, aby wartości ciśnienia skurczowego nie przekraczały 150 mm Hg, zaś rozkurczowego mieściły się w granicach 80-100 mm Hg. Najczęściej stosuje się labetalol (doustnie lub dożylnie), hydralazynę (dożylnie) i nifedypinę (doustnie).

Dwa razy w tygodniu (lub częściej w przypadku ciężkiej PE) wykonuje się badania czynności nerek (w tym kwasu moczowego, mocznika i kreatyniny) elektrolitów, morfologii krwi, transaminaz (ALT i AST) i bilirubiny.

U kobiet z ciężką postacią PE wdraża się również leczenie siarczanem magnezu. Stosowanie siarczanu magnezu zmniejsza o połowę częstość występowania rzucawki, zmniejsza (ale nie znamiennie) śmiertelność mateczną oraz ryzyko oddzielenia się łożyska. Nie ma natomiast wpływu na wyniki noworodkowe (zgon wewnątrzmaciczny, śmiertelność noworodkowa).

Ponieważ siarczan magnezu jest wydalany przez nerki, a u kobiet z PE często występuje skąpomocz, istnieje niebezpieczeństwo przedawkowania leku. Należy więc kontrolować objętość wydalanego moczu, monitorować odruchy ścięgniste oraz liczbę oddechów (ryzyko supresji ośrodka oddechowego).

Stan płodu monitoruje się za pomocą badania kardiotokograficznego (w przypadku dobrego stanu płodu raz w tygodniu), ultrasonograficznego (wzrost płodu, ocena objętości płynu owodniowego) oraz dopplerowskiego badania przepływu krwi w tętnicy pępowinowej (zwykle co 1-2 tygodnie).

Stabilny stan matki i jej dziecka (brak objawów zagrożenia) pozwala na wyczekujące postępowanie i kontynuowanie ciąży, ale prawie we wszystkich przypadkach rozwiązanie ciąży następuje przed przewidywanym terminem (również w przypadku łagodnej i umiarkowanej postaci PE).

Pogorszenie się stanu zdrowia matki i/lub pojawienie się objawów zagrożenia płodu jest wskazaniem do ukończenia ciąży i to niezależnie od czasu jej trwania. Niestety, najciężej przebiega zwykle wczesna postać PE (tzn. rozwijająca się przed 34 tygodniem ciąży) i dlatego ukończenie ciąży w tym okresie wiąże się ryzykiem zaawansowanego przedwczesnego porodu u dzieci. W takich przypadkach stosuje się przed rozwiązaniem (zwykle drogami natury, w uzasadnionych przypadkach przez cięcie cesarskie) leczenie kortykosteroidami (betametazon), które przyspieszają dojrzewanie płuc płodu.

Opieka po porodzie

Po porodzie obowiązuje nadal ścisłe monitorowanie stanu zdrowia matki, ponieważ pomimo ukończenia ciąży istnieje ryzyko wystąpienia rzucawki.

Kontynuuje się leczenie przeciwnadciśnieniowe pod uważną kontrolą ciśnienia krwi (bezpośrednio po porodzie co najmniej 4 razy dziennie). U kobiet nie leczonych lekami przeciwnadciśnieniowymi w czasie ciąży rozpoczyna się terapię gdy ciśnienie krwi przekracza 150/100 mm Hg. Obserwuje się również położnicę odnośnie do objawów zagrażającej rzucawki (patrz wyżej). Opuszczenie szpitala jest możliwe wtedy, gdy nie stwierdza się objawów PE, ciśnienie krwi jest niższe niż 150/100 mm Hg, a wyniki badań biochemicznych są stabilne lub normalizują się. Dalszą kontrolę (w tym oznaczenie liczby płytek krwi, aktywności transaminaz oraz kreatyniny we krwi, stopnia białkomoczu) przeprowadza się również na końcu okresu połogowego (6-8 tygodni po porodzie). Kobiety, które wymagają nadal leczenia przeciwnadciśnieniowego powinny pozostawać pod kontrolą lekarza specjalisty, a utrzymujący się białkomocz (w 6-8 tygodni po porodzie) jest wskazaniem do konsultacji u specjalisty chorób nerek.

Nadciśnienie w ciąży oraz stan przedrzucawkowy stanowią duże zagrożenie dla zdrowia kobiet, zwiększając ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zawału serca i udaru mózgu w przyszłości. Badania wykazały, że kobiety, które miały nadciśnienie w ciąży, mają większe ryzyko wystąpienia chorób serca, udaru mózgu, żylnej choroby zakrzepowej oraz zwiększone ryzyko śmiertelności. Ponadto, stan przedrzucawkowy zwiększa ryzyko powikłań położniczych w kolejnych ciążach. American Heart Association wskazała przejście przez ciążę z nadciśnieniem jako czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Dzieci matek z nadciśnieniem w ciąży są bardziej narażone na choroby sercowo-naczyniowe i udar mózgu w późniejszym życiu. Podobieństwa pomiędzy stanem przedrzucawkowym a chorobami sercowo-naczyniowymi, jeśli chodzi o czynniki ryzyka, sugerują, że związek między nadciśnieniem ciążowym i stanem przedrzucawkowym a ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych może wynikać z wcześniej istniejących czynników ryzyka, a mechanizm prowadzący do obu stanów może być wspólny.