Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) to schorzenie z grupy mikroangiopatii zakrzepowych, w którym dochodzi do powstawania zakrzepów w małych naczyniach krwionośnych.

Te zakrzepy powstają pomimo prawidłowego tworzenia się płytek krwi w szpiku kostnym, a następnie uwięzienie ich w drobnych naczyniach prowadzi do małopłytkowości, co może skutkować krwawieniami, takimi jak wybroczyny, krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej czy dziąseł. Mikroangiopatia zakrzepowa może także prowadzić do niedokrwistości, hemolizy oraz żółtaczki.

Mikroangiopatie zakrzepowe dzielą się na pierwotne, do których zalicza się TTP, zespół Upshawa i Schulamana, HUS, aHUS oraz mikroangiopatie indukowane przez leki. Natomiast mikroangiopatie wtórne występują w przebiegu różnych chorób i stanów, takich jak DIC, ciężkie zakażenia, stany patologiczne w okresie ciąży, choroby układowe tkanki łącznej, stan po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych lub narządów oraz choroby serca i naczyń. Mechanizm prowadzący do powstawania mikrozakrzepów może się różnić w zależności od konkretnej choroby.

W zakrzepowej plamicy małopłytkowej występuje produkcja przeciwciał skierowanych przeciwko enzymowi ADAMTS13 obecnemu w osoczu. Ten enzym normalnie odpowiada za degradację czynnika von Willebranda, jednego z czynników krzepnięcia. Przeciwciała zmniejszają aktywność enzymu, co prowadzi do gromadzenia się dużych struktur czynnika, znanych jako ultraduże multimery czynnika von Willebranda. Te struktury wiążą płytki krwi i sprzyjają tworzeniu się zakrzepów w drobnych naczyniach.

Zespół Moschcowitza jest rzadkim schorzeniem, które częściej występuje u kobiet. Zazwyczaj diagnozuje się ją u osób młodych, głównie między 30. a 40. rokiem życia.

Choroba zwykle rozpoczyna się nagle u osoby dotychczas zdrowej, często pojawiając się po dodatkowym czynniku, takim jak infekcja lub ciąża.

Często pierwszym znakiem jest gorączka. Następnie pojawiają się objawy związane z niedokrwieniem poszczególnych narządów, zazwyczaj ze strony układu nerwowego. Objawy mogą być różnorodne. Występują bóle głowy, splątanie, zaburzenia widzenia lub mowy, drgawki, niedowłady, a nawet śpiączka. Możliwe są także objawy związane z innymi organami, np. bóle brzucha, wymioty lub biegunka w wyniku niedokrwienia jelit, bóle w klatce piersiowej lub zaburzenia rytmu serca w przypadku zajęcia serca.

Może również wystąpić krwawienie związane z małopłytkowością, głównie w postaci wybroczyn na skórze kończyn i tułowia, krwawienia z nosa, dziąseł, dróg moczowych oraz dróg rodnych u kobiet. Rzadziej występują groźne krwawienia z przewodu pokarmowego lub krwawienia wewnątrzczaszkowe.

Ponadto dochodzi do żółtaczki oraz objawów niedokrwistości, takich jak osłabienie, zmniejszona tolerancja wysiłku, duszność i uczucie kołatania serca.

1. W przypadku łagodnych objawów, należy skonsultować się z lekarzem rodzinnym jako pierwszym krokiem. Natomiast w przypadku wystąpienia dużego krwawienia, nieprawidłowości w świadomości lub innych niepokojących objawów, należy natychmiast wezwać pomoc ratunkową.

2. Jeśli objawy mają łagodny charakter, to w pierwszej kolejności należy zgłosić się do lekarza rodzinnego. Natomiast jeśli występuje masywne krwawienie, zaburzenia świadomości lub inne niepokojące objawy, należy wezwać pogotowie ratunkowe, dzwoniąc pod numer 999 lub 112 albo zgłosić się na Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR).

Rozpoznanie małopłytkowej plamicy zakrzepowej opiera się na objawach klinicznych oraz charakterystycznych zmianach w badaniach laboratoryjnych. Badaniem diagnostycznym jest morfologia krwi z rozmazem, która wykazuje małopłytkowość, niedokrwistość, zwiększoną liczbę schistocytów i retikulocytów. Dodatkowo obserwuje się podwyższone stężenie bilirubiny, aktywność LDH oraz obniżone stężenie haptoglobiny – co jest charakterystyczne dla niedokrwistości hemolitycznej. Ważne jest także oznaczenie odczynu Coombsa w celu wykluczenia innych przyczyn niedokrwistości hemolitycznej. W przypadku uszkodzenia nerek obserwuje się nieprawidłowości w badaniu moczu (moczu białkomoczem, krwinkomoczem) oraz wzrost poziomu kreatyniny.

Ostateczne potwierdzenie rozpoznania wymaga stwierdzenia obniżonej aktywności ADAMTS13 oraz obecności przeciwciał anty-ADAMTS13. Jednakże w sytuacji nasilonych objawów klinicznych, konieczne jest natychmiastowe wdrożenie leczenia, nie oczekując na wyniki badań. Konieczne jest jedynie pobranie próbek krwi w celu późniejszej weryfikacji diagnozy.

Dwie główne metody terapii zakrzepowej plamicy małopłytkowej to plazmafereza oraz stosowanie glikokortykosteroidów w postaci doustnej lub dożylnej.

Plazmafereza, czyli wymiana osocza, polega na podłączeniu pacjenta do specjalistycznej aparatury, która usuwa jego własne osocze krwi. Przeciwciała anty-ADAMTS 13 są usuwane podczas tego zabiegu, a równocześnie pacjentowi podawane jest osocze od zdrowych dawców, aby uzupełnić braki enzymu ADAMTS 13. Zabiegi plazmaferezy są zazwyczaj powtarzane przez kilka dni, aż do ustąpienia objawów oraz poprawy wyników badań laboratoryjnych.

W przypadku braku możliwości wykonania plazmaferezy stosuje się przetoczenia osocza świeżo mrożonego, a w przypadku objawowej niedokrwistości także przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych.

Przetoczenia krwinek płytkowych są stosowane jedynie w przypadku krwawień zagrażających życiu, aby uniknąć nasilania tworzenia się mikrozakrzepów.

W sytuacji, gdy standardowe leczenie okazuje się nieskuteczne lub występuje nawrót objawów, wówczas używa się przeciwciał monoklonalnych (np. rytuksymab, kaplacyzumab), leków immunosupresyjnych lub przeprowadza usunięcie śledziony.

Skutecznie i szybko wprowadzone, intensywne terapie związane z oczyszczaniem osocza mogą prowadzić do ustąpienia symptomów. Niemniej jednak, około 10-20% pacjentów z zespołem Moschcowitza, mimo optymalnego leczenia, umiera (w przypadkach nieleczonych wskaźnik śmiertelności wynosi około 90%). Istnieje również ryzyko nawrotu choroby.

Po zakończeniu terapii, konieczna jest kontynuacja monitorowania stanu zdrowia pacjenta w poradni hematologicznej. W przypadku pacjentów, u których choroba powraca, rozważa się możliwość usunięcia śledziony lub zastosowanie leczenia rytuksymabem.