Zapalenie stawów kręgosłupa, zwane również chorobą Bechterewa, to przewlekła choroba zapalna, która atakuje kręgosłup, powodując ból i sztywność. Objawy mogą być łagodne lub bardzo ciężkie, a w zaawansowanych przypadkach powstają zespolenia kostne, prowadzące do ograniczenia ruchomości. Charakterystycznym objawem choroby jest zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, które łączą kręgosłup z miednicą.

Precyzyjna przyczyna ZZSK nie jest znana. Występowanie choroby prawdopodobnie jest efektem kumulacji różnych czynników: genetycznych, immunologicznych (związanych z funkcjonowaniem układu odpornościowego) oraz środowiskowych, takich jak infekcje bakteryjne (szczególnie przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego). Istotną rolę odgrywają uwarunkowania genetyczne, o czym świadczy fakt, że ryzyko zachorowania jest większe u osób, których bliscy krewni cierpią na ZZSK. U ponad 90% pacjentów rasy białej stwierdza się obecność antygenu HLA B27, będącego markerem genetycznym tej choroby.

Należy jednak podkreślić, że większość osób posiadających ten antygen nie choruje na ZZSK, a niektórzy pacjenci z ZZSK nie wykazują obecności antygenu HLA B27. Istnieją podejrzenia co do udziału innych czynników genetycznych.

Występowanie ZZSK jest zróżnicowane w zależności od regionu świata. W Europie Środkowej choruje około 0,3–0,5% populacji. Choroba jest częstsza u mężczyzn niż u kobiet. Objawy zazwyczaj pojawiają się pod koniec okresu dojrzewania lub u młodych dorosłych (między 17. a 35. rokiem życia), ale mogą również wystąpić u dzieci i osób starszych.

Początek i rozwój zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa mogą być różne dla każdego pacjenta. Niekonwencjonalne symptomy częściej występują u kobiet, co prowadzi do późniejszej diagnozy u nich.

Jako pierwszy objaw normalnie pojawia się ból krzyża, promieniujący do pośladków (po jednej lub obu stronach, często na zmianę). Ból ten jest tępy, trudny do zlokalizowania i stopniowo wzrasta w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Ma cechy typowe dla bólu zapalnego, takie jak:

• rozpoczęcie przed 40 rokiem życia
• brak ulegania spoczynkowi
• wzrost w drugiej połowie nocy, budząc pacjenta ze snu (często wymuszając wstanie i poruszenie się)
• stopniowe ustępowanie w ciągu dnia pod wpływem aktywności fizycznej i ćwiczeń.

W niektórych przypadkach (szczególnie u kobiet) ból w odcinku szyjnym kręgosłupa może pojawić się jako pierwszy. Na wczesnym etapie choroby mogą wystąpić również objawy ogólne, takie jak stan podgorączkowy/gorączka, utrata apetytu, uczucie osłabienia ogólnego i zmęczenie. Są to objawy wynikające z trwającej walki organizmu z przewlekłym stanem zapalnym.

U kilku pacjentów pierwszym objawem zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa może być ból w innych miejscach niż kręgosłup, spowodowany zapaleniem innych stawów (np. biodrowych, skokowych lub kolanowych) lub zapaleniem przyczepów ścięgien, czyli miejsc łączenia ścięgien lub więzadeł z kością (np. ból pięty przy zapaleniu przyczepu ścięgna Achillesa). W niektórych przypadkach, objawy narządu ruchu mogą poprzedzać zapalenie naczyniówki oka (patrz niżej) lub zapalenie jelit o kilka lat.

W miarę postępu choroby, ból, sztywność i ograniczenie ruchomości rozprzestrzeniają się na wyższe części kręgosłupa.

Udział odcinka szyjnego może spowodować trudności z obracaniem głowy w tył, co prowadzi do problemów z prowadzeniem pojazdu. Wpływ na odcinek piersiowy kręgosłupa i żebra powoduje zmniejszenie elastyczności klatki piersiowej podczas oddychania (dlatego pacjenci głównie oddychają poprzez przeponę). Objawy mogą obejmować ból i tkliwość klatki piersiowej, wzmagające się podczas głębokiego wdechu, kaszlu i kichania – w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów klatki piersiowej, ale wymagają różnicowania z innymi chorobami, takimi jak schorzenia płuc i serca.

Ograniczenie ruchomości kręgosłupa utrudnia wykonywanie codziennych czynności, takich jak

• podnoszenie przedmiotów z podłogi i zakładanie skarpetek
• osiąganie przedmiotów na wysokich regałach
• wstawanie z krzesła lub z podłogi.

Chorobie towarzyszy często zmęczenie, wynikające między innymi z przewlekłego stanu zapalnego i problemów ze snem.

Kręgosłup pacjenta z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa jest bardziej podatny na urazy, co wynika głównie z utraty elastyczności oraz szybszego rozwoju osteoporozy w tej chorobie. Może to prowadzić do niestabilności i przemieszczeń kręgosłupa, a także do złamań kręgów, nawet po niewielkim urazie, takim jak upadek z niewielkiej wysokości. Stan ten może zagrażać uszkodzeniem rdzenia kręgowego oraz wychodzących z niego nerwów (patrz: objawy neurologiczne i leczenie).

W zaawansowanej postaci choroby, która coraz rzadziej występuje, dochodzi do całkowitej utraty ruchomości kręgosłupa i ciężkiego większego inwalidztwa. Pacjenci charakteryzują się charakterystyczną pochyloną do przodu posturą, co utrudnia im patrzenie prosto i poruszanie się. Często obserwuje się zniekształcenia i przykurcze innych stawów (szczególnie bioder i kolan).

Oprócz wymienionych objawów, w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa mogą wystąpić również ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości innych stawów, takich jak biodra, kolana, stawy skokowe, barki, połączenia żeber z kręgosłupem oraz mostek, stawy żuchwowe, a także mniejsze stawy rąk i stóp. Są to tzw. obwodowe objawy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, występujące u 25–30% chorych.

U każdego trzeciego pacjenta z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa można obserwować jedno lub bardziej epizodów zapalenia oka. Objawy występują zwykle po jednej stronie i obejmują:

• silny ból i zaczerwienienie oka
• wrażliwość na światło
• problemy z widzeniem.

Podczas przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa dochodzi szybciej do rozwoju miażdżycy i związanych z nią powikłań, takich jak choroba niedokrwienna serca. Jest to spowodowane aktywacją procesów zapalnych. Ponadto mogą wystąpić:

• nieprawidłowości w funkcjonowaniu zastawek serca (np. niedomykalność zastawki aortalnej)
• zaburzenia przewodzenia impulsów
• zapalenie osierdzia i aorty.

U wielu pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa obserwuje się zmniejszoną elastyczność klatki piersiowej podczas wdechu z powodu sztywności połączeń między żebrami a kręgosłupem. Rzadziej prowadzi to do zaburzeń oddychania, ponieważ pacjenci instynktownie przejmują oddechy poprzez przeponę. Natomiast u palących papierosy częściej obserwuje się problemy z oddychaniem i uszkodzenia płuc, takie jak włóknienie płuc i zaostrzenie zakażeń dróg oddechowych.

W badaniach endoskopowych przewodu pokarmowego u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa często stwierdza się nieswoiste zmiany zapalne jelit, które prawdopodobnie przyczyniają się do rozwoju choroby, ale zazwyczaj nie dają objawów klinicznych. U niektórych pacjentów występuje również wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego i Crohna. Ponadto, w przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa częściej diagnozowane jest również choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, której przyczyną jest częste stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w celu złagodzenia bólu i sztywności.

Rola kręgosłupa polega m.in. na ochronie rdzenia kręgowego i nerwów odchodzących z niego. U pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa może dojść do uszkodzenia struktur nerwowych w wyniku podwichnięcia lub złamania kręgów, które mogą wystąpić nawet po niewielkim urazie lub upadku.

W przypadku jakichkolwiek objawów neurologicznych, takich jak

• drętwienie
• mrowienie
• osłabienie czucia
• osłabienie mięśni lub niedowład kończyn
• trudności w kontrolowaniu oddawania moczu i stolca
• silne bóle szyi

Uszkodzenie nerek może wynikać zarówno z samej choroby, jak i z stosowania NLPZ w jej leczeniu.

Lekarz (najczęściej reumatolog) identyfikuje ZZSK na podstawie informacji uzyskanych od pacjenta, badania narządu ruchu oraz wyników badań obrazowych i laboratoryjnych. Podczas badania pacjenta lekarz sprawdza ruchomość kręgosłupa we wszystkich kierunkach (np. przy pochyleniu do przodu, skłonach w bok, odwracaniu głowy do tyłu, rozszerzaniu klatki piersiowej przy głębokim oddychaniu) oraz ocenia obecność bólu i tkliwości w miejscach charakterystycznych dla ZZSK, jak stawy krzyżowo-biodrowe, kręgosłup i inne.

U każdego pacjenta z podejrzeniem ZZSK konieczne jest wykonanie RTG stawów krzyżowo-biodrowych, aby sprawdzić obecność cech zapalenia, np. nadżerek kostnych. Niestety te zmiany są zazwyczaj widoczne dopiero po kilku latach choroby. W przypadkach wątpliwych, gdy objawy choroby występują, ale w RTG nie ma typowych zmian, pomocny może być rezonans magnetyczny (MRI), który pozwala szybciej wykryć zmiany zapalne. Do oceny kręgosłupa wykonywane są zdjęcia radiologiczne, a czasem również tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MR) (np. w przypadku podejrzenia ucisku na struktury nerwowe). W przypadku zapalenia stawów i przyczepów ścięgnistych pomocne jest ultrasonograficzne badanie (USG).

Oprócz badań obrazowych przeprowadza się również badania laboratoryjne.

• Oznaczenie antygenu , markera genetycznego tej choroby. Należy zauważyć, że występuje on u około 8% populacji, z których tylko część (ok. 2%) rozwija ZZSK. Stwierdzenie tego antygenu nie jest jednoznaczne dla obecności choroby, tak samo jego brak nie wyklucza jej. Związek antygenu z ZZSK różni się w zależności od rasy i grupy etnicznej. Znaczenie w naszym środowisku:
  • dodatni wynik testu przy typowych objawach silnie wskazuje na ZZSK
  • negatywny wynik testu bez typowych cech ZZSK w badaniach obrazowych sprawia, że diagnoza jest mało prawdopodobna.

Leczenie ZZSK zależy od wielu czynników, takich jak ciężkość choroby, jej forma i obecność chorób towarzyszących. Kluczową rolę odgrywają regularne ćwiczenia fizyczne, które pomagają zapobiegać niesprawności. W leczeniu stosuje się postępowanie niefarmakologiczne, farmakologiczne oraz w niektórych przypadkach interwencje chirurgiczne.

W ramach leczenia niefarmakologicznego ZZSK zaleca się wykonywanie codziennych ćwiczeń w domu, szczególnie ćwiczeń postawy, oddychania i rozciągających. Istotne jest również zapobieganie deformacjom kręgosłupa poprzez odpowiednie zachowanie, zdrową dietę, zaprzestanie palenia oraz wsparcie psychiczne. Regularne pływanie jest szczególnie polecane.

Leczenie farmakologiczne ZZSK obejmuje stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, innowacyjnych terapii, leków przeciwbólowych, sulfasalazyny, metotreksatu, miejscowo stosowanych steroidów oraz leczenie osteoporozy. Niektóre z tych leków mogą być związane z działaniami niepożądanymi, dlatego należy je stosować pod kontrolą lekarza.

W przypadku konieczności interwencji chirurgicznej, endoprotezowanie stawów biodrowych lub kolanowych oraz operacje kręgosłupa mogą być rozważane w celu złagodzenia bólu i poprawy funkcji stawów. Osteotomie korekcyjne mogą być również wykonane w celu poprawy równowagi ciała i zwiększenia pola widzenia.

Wyleczenie choroby (czyli brak jej aktywności po zakończeniu leczenia) nie jest obecnie możliwe. W pojedynczych przypadkach występuje samoistne ustąpienie choroby. Istnieją jednak leki, które skutecznie kontrolują objawy i poprawiają funkcjonowanie pacjenta. Niektóre z nich, takie jak NLPZ i leki biologiczne, mogą także mieć potencjał hamowania postępu choroby.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może przebiegać w różny sposób. Dzięki odpowiedniemu leczeniu w większości przypadków mamy do czynienia z łagodną postacią choroby, która ma niewielki wpływ na normalne funkcjonowanie. Kluczowe dla dalszego rokowania są pierwsze 10 lat choroby, kiedy najczęściej występuje upośledzenie sprawności, zmiany w stawach obwodowych i radiologiczne zmiany w kręgosłupie. Dlatego ważne jest szybkie rozpoznanie i aktywne leczenie od samego początku. U niektórych pacjentów ZZSK ma jednak ciężki przebieg, co może prowadzić do znacznego upośledzenia i skrócenia życia. 10–30% chorych rezygnuje z pracy zawodowej po 10 latach choroby.

Z powodu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa konieczne jest regularne monitorowanie przez reumatologa. Częstotliwość wizyt zależy od aktywności choroby i stosowanej terapii. Do oceny nasilenia schorzenia stosuje się specjalne kwestionariusze (np. BASDAI, BASFI), obserwuje postęp zmian w narządach ruchu oraz analizuje wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych. Badania radiologiczne kręgosłupa powinny być wykonywane nie częściej niż co 2 lata, chyba że istnieje podejrzenie szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub innych zmian, np. złamania kręgu. Powtarzanie rentgenowskich badań stawów krzyżowo-biodrowych po wykryciu typowych dla ZZSK zmian jest zazwyczaj zbędne. Natomiast zalecane są kontrole radiologiczne stawów biodrowych (ich zajęcie może świadczyć o cięższym przebiegu choroby) oraz kręgosłupa szyjnego (ryzyko zmian w kręgach prowadzących do objawów neurologicznych). Obecnie prowadzone są badania nad nowymi metodami pozwalającymi ocenić aktywność choroby za pomocą rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej.